Sarah Janssen: ‘Molecular mechanisms underlying primary open angle glaucoma’. Bij het ontstaan van glaucoom (groene staar) spelen 65 genen een rol. Uit het onderzoek van Janssen blijkt dat deze genen betrokken zijn bij celsignalering, vetstofwisseling, stress en immune processen, en ontwikkelingsfuncties. Het promotieonderzoek gaat over de zogenoemde primaire open kamerhoek glaucoom, een van de vormen van glaucoom. Dit is een multifactoriële, complexe genetische ziekte, waarbij de zenuwvezellaag van het oog afsterft. Glaucoom is een sluipende oogziekte, die onbehandeld tot onomkeerbaar gezichtsveldverlies leidt. Wereldwijd veroorzaakt glaucoom ongeveer 12 procent van de blindheid. Dit onderzoek had tot doel meer inzicht te krijgen in welke genen betrokken zijn bij glaucoom, en op welke manier deze genen glaucoom veroorzaken. Het blijkt dat de 65 kandidaat glaucoom genen vaak in verschillende oogweefsels hoog tot expressie te komen. Mutaties in deze genen kunnen veranderingen geven in de vitaliteit van de weefsels, de oogdruk en de stevigheid van het oog. De oorzaak van glaucoom is complex en met dit onderzoek nog niet volledig ontrafeld. Deze studie bouwt verder aan de glaucoom-puzzel en geeft inzicht in de moleculaire en genetische achtergrond daarvan. Met DNA-onderzoek zal het in de toekomst mogelijk zijn het risico op glaucoom tijdig te detecteren om snel te kunnen beginnen met behandeling om zo gezichtsveldverlies te voorkomen.

Voeding heeft invloed op het wel of niet krijgen van de oogziekte glaucoom, de belangrijkste oorzaak van onherstelbare blindheid in de wereld. Mensen die veel vitamines A en B1 nuttigen, lopen minder risico de oogziekte te krijgen. Mensen die daarentegen via hun voeding veel magnesium binnenkrijgen, hebben meer kans om glaucoom te ontwikkelen. Dat blijkt uit onderzoek van het Erasmus MC, waarop Wishal Ramdas cum laude is gepromoveerd. Ook is opvallend dat oogmetingen bij vrouwen met overgewicht vaak onterecht aangeven dat ze een hoger risico lopen. Voedingsmiddelen met veel vitamine A zijn bijvoorbeeld lever, vis en melkproducten. Vitamine B1 zit bijvoorbeeld in hoge mate in graanproducten. Hoe het komt dat voeding invloed heeft op de ziekte is nog niet precies bekend. Magnesiumrijke voedingsmiddelen zoals sojabonen, schelpdieren en garnalen vergroten de kans om glaucoom te krijgen. ‘Bij glaucoom is er vaak sprake van een te hoge oogdruk en/of beperkte doorbloeding van de oogzenuw waardoor schade aan de zenuwvezels ontstaat. Mogelijk heeft magnesium invloed op de bloedvoorziening van de oogzenuw. Van de vitamines is in diermodellen al aangetoond dat ze een beschermend effect op de oogzenuw kunnen hebben’, zegt Ramdas. Een opvallende vondst is dat vrouwen met overgewicht wel een hogere oogdruk hebben, maar toch een kleinere kans lijken te hebben om deze oogziekte te krijgen. Elke extra punt op de Body Mass Index (BMI) geeft zeven procent minder kans op het ontwikkelen van glaucoom. Bij mannen bestaat er geen link tussen BMI en glaucoom. Ramdas: ‘Waarschijnlijk heeft dit te maken met de methode die de oogarts gebruikt om de oogdruk te meten. Hierbij wordt bij mensen met overgewicht druk op de borstkas uitgeoefend waardoor met name bij vrouwen de oogdruk hoger lijkt dan die in werkelijkheid is.’ Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van gegevens uit de bevolkingsstudie ERGO, een van de grootste epidemiologische studies in de wereld. Ook is samengewerkt met verschillende internationale onderzoeksgroepen. Duizenden deelnemers kregen een uitgebreid onderzoek, waaronder een oogheelkundig onderzoek. Erfelijkheid speelt ook rol. In het onderzoek zijn 11 genen gevonden die in verband staan met glaucoom. Mensen die veel van deze genvarianten dragen, blijken een 2 tot 3 keer zo hoog risico op glaucoom te hebben dan mensen die slechts enkele van deze genvarianten bij zich dragen. Deze resultaten bieden nieuwe inzichten in het ontstaan van glaucoom, maar ook nieuwe mogelijkheden in de diagnostiek en behandeling van de ziekte. Naar schatting lijden wereldwijd ruim 60 miljoen mensen aan glaucoom. Doordat mensen steeds ouder worden neemt dit aantal verder toe. De enige behandeling berust op verlagen van de oogdruk, maar dit is niet altijd succesvol. Momenteel bestaat er nog geen behandeling om te kunnen genezen van deze ziekte. ‘Het is daarom belangrijk dat er meer onderzoek wordt gedaan naar deze ziekte’, aldus Ramdas.

Glaucoom is een aandoening waarbij de zenuwvezels van de oogzenuw te snel afsterven, met als belangrijkste risicofactor een hoge oogdruk. Dit afsterven van zenuwvezels resulteert in gezichtsveldverlies die kan leiden tot blindheid. Glaucoom is al de belangrijkste oorzaak van onomkeerbare blindheid in de wereld. Glaucoom komt vooral voor bij de oudere medemens en door de vergrijzing zal het aantal mensen met glaucoom wereldwijd naar schatting toenemen naar 112 miljoen in 2040. Glaucoomzorg zal dus een steeds grotere druk geven op de gezondheidszorg. In dit proefschrift worden mogelijkheden gezocht om de glaucoomzorg te optimaliseren. Zo wordt een effectieve methode van gezichtsveld-monitoring beschreven, worden risicofactoren voor glaucoomprogressie beschreven (hogere leeftijd, hogere oogdruk en meer gezichtsvelduitval) en worden alternatieven of verbeteringen onderzocht voor het soms erg belastende gezichtsveldonderzoek. Ook wordt beschreven of het wellicht mogelijk is om de oudere glaucoompatiënt minder intensief te monitoren of te behandelen zonder dat dit grote risico's met zich meebrengt. Omdat glaucoom een langzaam progressieve aandoening is kunnen patiënten van boven de tachtig met maar weinig gezichtsvelduitval soms minder intensief gevolgd worden zonder het risico dat zij blind worden.

Bron: RUG

In Nederland hebben volgens de Glaucoomvereniging naar schatting 100.000 mensen glaucoom. Dit zijn mensen die weten dat zij glaucoom hebben. Een grote groep mensen heeft echter glaucoom zonder het te weten. Van de Nederlanders boven de 45 jaar heeft ongeveer 1% glaucoom. Dit percentage stijgt voor mensen boven de 80 jaar tot ongeveer 4%. Wereldwijd wordt het komende decennium een aanzienlijke toename verwacht van het aantal glaucoompatiënten: 30% ten opzichte van het jaar 2000. Belangrijkste reden van de toename van glaucoom in Nederland is de dubbele vergrijzing. Dubbel, omdat enerzijds méér mensen ouder dan 65 jaar worden. Anderzijds leeft deze groep ook een stuk langer. Een derde reden van groei is dat in Nederland meer mensen wonen met een donkere huidskleur. Deze mensen hebben een verhoogde kans op glaucoom.

Glaucoom wordt traditioneel als een oogziekte gezien, maar verschillende MRI-onderzoeken tonen veranderingen in de rest van het visuele systeem in de hersenen aan die wijzen op schade. Dit zou verklaard kunnen worden doordat de hersenen minder visuele input krijgen, maar zou ook kunnen betekenen dat glaucoom een hersencomponent heeft. Deze openstaande vraag heb ik onderzocht door het analyseren van hersenscans van patiënten met glaucoom (zowel uit Europa als Japan), mensen met eenzijdige blindheid en gezonde controles. Ik vond voor glaucoom - en niet eenzijdige blindheid - aanwijzingen voor neurodegeneratie in het visuele systeem. Dit suggereert dat enkel verminderde visuele input deze veranderingen niet kan verklaren. Daarnaast onderzocht ik hersenstructuren buiten het visuele systeem. Ik vond dat zowel glaucoom als eenzijdige blindheid zijn geassocieerd met witte stof veranderingen in visueel-gerelateerde en niet-visuele hersenstructuren. Echter, die in glaucoom zijn meer uitgebreid (bijvoorbeeld meer aangedane hersenstructuren). Naar mijn mening wijzen dit op de bijdrage van een onafhankelijke hersencomponent in glaucoom. Dit proefschrift draagt daarmee bij aan het idee dat in de toekomst neuroprotectieve medicatie kan worden voorgeschreven om neurodegeneratie van het visuele systeem en andere hersenstructuren te voorkomen, in aanvulling op de standaardbehandeling die gericht is op het oog. Bovendien stelt de betrokkenheid van de hersenen voor dat neuroimaging - mettertijd - nodig is voor de klinische evaluatie van de voortgang en behandeling van de ziekte. Mijn aanbeveling voor toekomstig onderzoek is het ontwikkelen van MRI-gebaseerde instrumenten die in staat zijn om ziekteprogressie in de hersenen te evalueren en monitoren op een individueel niveau.

Bron: RUG

Voeding is mogelijk van invloed op de kans op de oogziekte glaucoom. Glaucoom is de belangrijkste oorzaak van onherstelbare blindheid. Dat blijkt uit onderzoek door W. Ramdas van het Erasmus MC. Bij glaucoom ontstaat door te hoge oogdruk en/of beperkte doorbloeding van de oogzenuw schade aan de zenuwvezels. Mensen die veel vitamines A en B1 binnen krijgen lopen minder risico. Voedingsmiddelen met veel vitamine A zijn lever, vis en melkproducten. Vitamine B1 zit vooral in graanproducten. Magnesiumrijke voedingsmiddelen zoals sojabonen, schelpdieren en garnalen, vergroten juist de kans op glaucoom. Mogelijk heeft magnesium invloed op de bloedvoorziening van de oogzenuw. Bij diermodellen is al aangetoond dat vitamines de oogzenuw beschermen.

"VISUAL FIELD PROGRESSION IN PATIENTS WITH OPEN-ANGLE GLAUCOMA". Openkamerhoekglaucoom is een levenslange, chronische oogziekte met verslechtering van het gezichtsveld. Dit proefschrift laat zien dat dit bij 15% van de patiënten leidt tot een ernstige visuele beperking aan het einde van het leven. Bij welke patiënten de oogdruk door de oogarts therapeutisch omlaag moet worden gebracht kan worden bepaald met behulp van specifieke patiëntkenmerken. Dit proefschrift laat zien hoe hiermee een voorspelling kan worden gemaakt van toekomstige verslechtering van het gezichtsveld. Verder blijkt dat er veel verschillende methoden met uiteenlopende resultaten bestaan om verslechtering van het gezichtsveld te meten. Er wordt een leidraad gegeven hoe een methode te kiezen.

Suman Shumsher Thapa concludeert dat er onder inwoners van het district Bhaktapur in Nepal weinig kennis is van de meest voorkomende oogziekten als glaucoom en staar. De eerste Nepalese oogarts die een doctorstitel behaalt, onderzocht het vóórkomen van glaucoom in dit district. Op 1 juli promoveert hij aan VU medisch centrum. Het onderzoek vond plaats onder circa 4.000 inwoners in het Nepalese district Bhaktapur, in de Kathmanduvallei. De deelnemers van 40 jaar en ouder werden uitgebreid oogheelkundig onderzocht. Bijna 2% van deze mensen bleek te lijden aan het ziektebeeld glaucoom, waarbij door te hoge oogboldruk of te slechte doorbloeding de oogzenuw langzaam afsterft en het gezichtvermogen verloren raakt. Anders dan in de meer oostelijk gelegen landen in Azië - zoals China en Japan - komt het zogenaamde 'openkamerhoekglaucoom' in Nepal het meeste voor. Blindheid kwam slechts weinig voor (0,7%), en werd vooral veroorzaakt door staar en het niet bezitten van een bril. Het lage percentage blindheid bewijst dat de campagnes om staar te opereren in dit gebied succesvol zijn geweest. Naast het verstrekken van brillen lijkt het zinvol meer aandacht te schenken aan voorlichting aan de bevolking om zo mensen bewust te maken van de meest voorkomende oogziekten en de mogelijke behandelingen. Promovendus: S.S. Thapa, titel proefschrift: Bhaktapur glaucoma study. An epidemiological study on glaucoma in Nepal.

Intensieve verlaging van binnenoogdruk kan blindheid als gevolg van glaucoom voorkomen. Dit is bij sommige patiënten effectief, maar kan bij andere patiënten onnodig intensief zijn en leiden tot een belasting van de levenskwaliteit en van de algemene besteding van gezondheidszorg. Het is moeilijk vooraf te zeggen welk scenario van toepassing zal zijn op een bepaalde patiënt. Deze dissertatie beschrijft hoe een simulatiemodel voor ziekteverloop werd gebruikt voor het evalueren van intensieve glaucoombehandeling voor wat betreft gezondheid op de lange termijn en economische consequenties. Het beschrijft ook de evaluatie van een methode waarmee de potentiële waarde kan worden beoordeeld van de invoering van meer gepersonaliseerde zorg bij glaucoom.

Pauline Kok: ‘Optical coherence tomography; beware of optical illusions’. Met behulp van een techniek met licht, vergelijkbaar met een echo (beeldvorming met geluid), is een dwarsdoorsnede van het netvlies te maken. Kok beschrijft in haar proefschrift de factoren die van invloed zijn op de beeldkwaliteit van de OCT-scan (Optical Coherence Tomography) en de interpretatie van de scan bij de diktemeting van het netvlies. De promovendus heeft onder meer gekeken naar het gebruik van OCT bij staar, vertroebeling, van de ooglens. Het effect daarvan heeft ze nagebootst met filters in de hoop te kunnen corrigeren voor de onderschatting van de OCT- netvlieslaagdiktemeting die wordt gebruikt voor diagnostiek en follow-up van glaucoom of groene staar. Een bevinding was dat met behulp van een filtermodel de verbetering van de OCT–scan na een staaroperatie weinig betrouwbaar is te voorspellen. Ook onderzocht de promovenda diktemetingen van het netvlies in ogen met amblyopie (lui oog) en in ogen met beginnende vaatafwijkingen als gevolg van diabetes (retinopathie).

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Gazyvaro (obinutuzumab, een monoclonaal gericht tegen CD20 receptor op de B-lymfocyten) weesgeneesmiddel voor de behandeling  van patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) die van tevoren niet behandeld zijn  en met co-morbiditeit, waardoor ze ongeschikt zijn voor een volledige behandeling met fludarabine.


• Translarna (ataluren), een weesgeneesmiddel voor de behandeling van de nonsense mutatie vorm van Duchenne spierdystrofie bij ambulante jongens ouder dan 5 jaar. Voor meer informatie, zie ook het aparte bericht over de toelating van Translarna.


• Plegridy (peginterferon beta-1a, een interferon β-1a bevattend product) voor de behandeling van relapse/remitting Multiple Sclerosis bij volwassenen.


• Nuwiq (simoctogog alfa, een 4e generatie  rhVIII concentraat) voor de behandeling en  ter voorkoming van bloedingen bij patiënten met hemofilie A (aangeboren factor VIII-  deficiëntie).


• Simbrinza (een fixed-dose combinatie oogdruppel, die de alfa2-blokker brimonidine  en de koolzuuranhydrase remmer brinzolamide bevat ) voor de behandeling van open hoek glaucoom of oculaire hypertensie wanneer onvoldoende resultaat bereikt wordt met monotherapie.

Aanpassingen indicaties

CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassingen:

• Arzerra  bevat ofatumumab, een monoclonaal geregistreerd voor patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) die refractair zijn voor fludarabine en alemtuzumab. Mag nu ook als eerstelijns indicatie voorgeschreven worden in combinatie met chloorambucil of bendamustine voor de behandeling van patiënten met CLL die van tevoren niet behandeld zijn en niet in aanmerking komen voor fludarabine gebaseerde therapie.


• Halaven bevat eribuline, een monoclonaal geregistreerd voor de derdelijns behandeling van patiënten met borstkanker. Mag nu ook gebruikt worden voor de tweedelijns behandeling van deze patiënten.


• Vfend (voriconazole) is actief tegen een breed scala van gisten en draadzwammen, zoals Candida, Aspergillus, Fusarium en Scedosporium. Het middel kan nu ook gebruikt worden voor profylaxe van invasieve schimmelinfecties bij patiënten met AML en bij patiënten die beenmerg stamcel therapie ondergaan.

Uitkomsten herbeoordeling

De CHMP bevestigt de aanbeveling van de PRAC ten aanzien van  beperkingen met betrekking tot het gecombineerd gebruik van geneesmiddelen die het renine-angiotensine systeem (RAS)blokkeren. Het RAS is een hormoonsysteem dat de bloeddruk en het volume van vloeistoffen in het lichaam reguleert. Angiotensine-II-antagonisten, ACE-remmers en aliskiren blokkeren het RAS op verschillende manieren en worden onder meer gebruikt bij de behandeling van hypertensie (hoge bloeddruk) en congestief hartfalen (een aandoening waarbij het hart niet genoeg bloed door het lichaam kan pompen).

Beroepsprocedures tegen eerder negatief CHMP advies

In januari 2014 was de CHMP negatief in het oordeel over Masiviera(masitinib), bedoeld voor de behandeling van metastatische alvleesklierkanker. De CHMP maakte zich zorgen over de effectiviteit en de risico’s van het geneesmiddel. Verder waren er destijds twijfels over de kwaliteit van het geneesmiddel. Nu volgde een nieuwe beoordeling, waarbij de CHMP opnieuw concludeert dat de werkzaamheid onvoldoende opweegt tegen de risico’s.

De CHMP blijft ook bij het negatieve oordeel ten aanzien van het middel Nerventra (laquinimod), bedoeld voor de behandeling van relapse/remitting Multiple Sclerose (MS). De CHMP kwam, net als eerder, tot een negatieve baten/risico balans, met name vanwege de toxiciteit bij een beperkte werkzaamheid. 

Verder blijft de CHMP ook bij een negatief oordeel met betrekking totReasanz (serelaxin), bedoeld voor de symptomatische behandeling van acuut hartfalen. De voornaamste overweging hierbij is een niet voldoende aangetoonde werkzaamheid.

Positieve uitkomst procedure Dexamed

Dexamed (dexamfetamine sulphate), geïndiceerd voor de behandeling van ADHD (aandachtstekort stoornis met hyperactiviteit) bij kinderen van 6-17 jaar. Op basis van de evaluatie van de beschikbare gegevens en de discussie binnen het Comité, concludeert de CHMP met meerderheid dat de voordelen van Dexamed opwegen tegen de risico’s bij een tweedelijns indicatie en bij de opgelegde risico minimalisatie maatregelen en heeft de CHMP aanbevolen dat de handelsvergunning in alle betrokken lidstaten, waaronder Nederland, kan worden verleend.

Binnen het CBG waren er zorgen over mogelijk misbruik en verslaving. Belangrijk voor het CBG is de tweedelijnsindicatie en de opgelegde leeftijdsbeperking samen met de nu afgesproken risico minimalisatie maatregelen.  In Nederland is dit geneesmiddel op dit moment al beschikbaar middels apotheekbereiding.

Overig nieuws CHMP

De aanvraag van een uitbreiding van de indicatie bij de behandeling van osteoartrose van de knie en heup ter vermindering van de slijtage van het kraakbeen bij de handelsvergunning voor Protelos (Osseor) is ingetrokken.

Geneesmiddelenbeoordelingscomité CHMP adviseert positief over het verlenen van handelsvergunningen voor 10 geneesmiddelen, waaronder één geneesmiddel voor geavanceerde therapie.

Positieve adviezen voor handelsvergunningen (in alfabetische volgorde)

• ATMP Spherox (menselijke, autologe, matrix-geassocieerde chondrocyten ) bestemd voor de behandeling van volwassen patiënten met symptomatische articulaire kraakbeendefecten van de femurcondyle en de patella van de knie, waarbij de omvang van het aangetaste gebied niet groter is dan 10 cm².


• Blitzima is een biosimilar van MabThera (rituximab) en bestemd voor de behandeling van non-Hodgkinlymfoom, chronische lymfatische leukemie, ernstige, actieve granulomatose met polyangiitis en microscopische polyangiitis.


• Insulin lispro Sanofi,  is een biosimilar van Humulog (insuline-analoog) en bestemd voor de behandeling van volwassenen met diabetes mellitus die insuline nodig hebben voor de handhaving van normale glucosehomeostase.


• Kyntheum (brodalumab) is een IL-17 receptor antagonist bestemd voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis in volwassen patiënten die in aanmerking komen voor systemische therapie.


• Oxervate (cenegermin) is een recombinante humane zenuwgroeifactor bestemd voor de behandeling van matige tot ernstige neurotrofe keratitis.


• Reagila (cariprazine) is een partiele dopamine agonist  bestemd voor de behandeling van schizofrenie.


• Ritemvia is een biosimilar van MabThera (rituximab) en bestemd voor de behandeling van non-Hodgkinlymfoom, ernstige, actieve granulomatose met polyangiitis en microscopische polyangiitis.


• Trimbow is een vaste dosis combinatie van beclometasondipropionaat,  formoterolfumaraat-dihydraat en glycopyrronium bestemd voor de onderhoudsbehandeling van matige tot ernstige chronische obstructieve pulmonaire ziekte (COPD) in patiënten die niet adequaat worden behandeld door een combinatie van een inhalatiecorticosteroïde en een langwerkende beta2-agonist.


• Tuxella is een biosimilar van MabThera (rituximab) en bestemd voor de behandeling van non-Hodgkinlymfoom, chronische lymfatische leukemie, ernstige, actieve granulomatose met polyangiitis en microscopische polyangiitis.


• Veltassa (patiromer) is een kaliumbinder bestemd voor de behandeling van hyperkaliëmie.

Aanpassing therapeutische indicaties (in alfabetische volgorde)

Er zijn positieve adviezen gegeven over de aanpassing van de indicaties voor:

• Izba (travoprost) is een prostaglandine F2 analoog en nu ook bestemd  voor verlaging van de verhoogde intra-oculaire druk bij pediatrische patiënten van 3 jaar tot 18 jaar met oculaire hypertensie of een pediatrische glaucoom.


• Komboglyze (metformine en saxagliptine) en Onglyza (saxagliptine) zijn antidiabetica en kunnen nu ook in combinatie worden gegeven met dapagliflozin.


• Renvela (sevelamer) en Sevelamer carbonate Zenvita (sevelameer) zijn niet-calciumhoudende fosfaatbinders nu ook bestemd voor de behandeling van pediatrische patiënten ouder dan 6 jaar met een BSA > 0.75m2.


• Zykadia (ceritinib) is nu ook bestemd als monotherapie voor de eerste lijnbehandeling van patiënten met anaplastisch lymfoom kinase (ALK)-positieve gevorderde niet-kleincellig longkanker.

Negatieve adviezen voor nieuwe geneesmiddel (in alfabetische volgorde)

• Adlumiz (anamorelin hydrochloride). Adlumiz was bestemd voor de behandeling van anorexie, cachexie of onbedoeld gewichtsverlies bij patiënten met niet-kleincellige longkanker.


• Menselijke IgG1 monoklonale antistof specifiek voor menselijke interleukine-1 alfa XBiotech. Dit middel was bestemd voor de behandeling van verzwakkende symptomen van gevorderde colorectale kanker.


• Masipro (masitinib). Masipro was bestemd voor de behandeling van systemische mastocytose.

Uitkomst herbeoordeling van vancomycine bevattende antibiotica

In het kader van de strijd tegen antimicrobiële resistentie adviseert de CHMP wijzigingen in de voorschrijfinformatie van geneesmiddelen die het antibioticum vancomycine bevatten. Deze wijzigingen moeten een correct gebruik van deze antibiotica bij de behandeling van ernstige, door grampositieve bacteriën veroorzaakte infecties bevorderen.

Dit is besproken in de bijeenkomst van de CHMP (Commitee for Medicinal Products for Human Use) van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA van 15-18 mei 2017. Nederland is in dit comité vertegenwoordigd door 2 medewerkers van het CBG.

Bron: CBG

De twee oogziekten maculadegeneratie (een netvliesaandoening waarbij schade ontstaat aan de gele vlek) en primair open kamerhoek glaucoom (een oogaandoening waarbij zenuwvezels van de oogzenuw afsterven, vaak ten gevolge van hoge oogdruk) maken beide mogelijk onderdeel uit van een meer algemene neurodegeneratieve aandoening. Dat concludeert oogarts in opleiding Doety Prins in haar promotieonderzoek naar de onderliggende oorzaken van de associatie tussen gezichtsveldverlies en veranderingen in de hersenen. Daarom moet er in toekomstig onderzoek van deze beide oogziekten volgens haar niet alleen aandacht zijn voor het oog, maar ook voor de rol van de hersenen. Eerdere onderzoeken toonden al aan dat er een verband bestaat tussen oogaandoeningen die leiden tot gezichtsveldverlies en veranderingen in de hersenen, maar het is nog onbekend welke mechanismen dit verband tussen gezichtsveldverlies en veranderingen in de hersenen kan verklaren. Onderzoek naar deze associatie kan belangrijke informatie opleveren voor de toekomstige toepassing van behandelingen om het gezichtsveld te herstellen. Prins onderzocht dit verband in haar onderzoek. Daarvoor bestudeerde zij veranderingen in de hersenen in verschillende oogziekten die gezichtsveldverlies veroorzaken. Zij concludeert dat veranderingen in de hersenen voor een belangrijk deel het directe gevolg lijken van een verlies aan informatie vanuit het gezichtsveld. Het onderzoek helpt richting te geven aan toekomstig onderzoek naar de behandeling van twee veelvoorkomende oogziekten. Doety Prins (1986) studeerde geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zij verrichtte haar promotieonderzoek binnen de afdeling Oogheelkunde, waar ze in opleiding is tot oogarts, en onderzoeksinstituut BCN-BRAIN van het Universitair Medisch Centrum Groningen.

Bron: RUG

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positief geadviseerd over het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Cerdelga (eliglustat) als weesgeneesmiddel voor de behandeling van patiënten met type I ziekte van Gaucher met een langzaam, “intermediate” of normaal CYP2D6 metabolisme.


• Exviera (dasabuvir) en Viekirax (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) voor de behandeling van chronische hepatitis C. Deze middelen moeten waar nodig in combinatie met andere geneesmiddelen gebruikt worden.


• Ofev (nintedanib), als weesgeneesmiddel voor de behandeling van idiopathische pulmonale fibrose.


• Cosentyx (secukinumab) voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij patiënten die in aanmerking komen voor systemische therapie.


• Otezla (apremilast) voor de behandeling van:
  
  
  
  • actieve artritis psoriatica bij patiënten die intolerant zijn voor of bij wie de respons op eerdere ‘disease modifying antirheumatic drug’-therapie onvoldoende is gebleken;
  
  
  • matige tot ernstige plaque psoriasis bij patiënten met onvoldoende respons op, dan wel een intolerantie voor, of een contra-indicatie voor andere systemische therapie (waaronder ciclosporine, methotrexaat of PUVA).
  
  
  
  


• Senshio (ospemifene) voor de behandeling van vulvaire en vaginale atrofie (VVA) bij postmenopauzale vrouwen die niet in aanmerking komen voor lokale, vaginale behandeling met oestrogenen.


• Zontivity (vorapaxar) voor de vermindering van atherotrombotische gebeurtenissen bij patiënten die eerder een hartinfarct hadden. Het middel moet gebruikt worden in combinatie met acetylsalicylzuur en, waar nodig, clopidogrel.

Aanpassing indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassingen:

• Inductos (dibotermin alfa) kan nu ook gebruikt worden voor posterior lumbale wervelkolom chirurgie, op alle lumbale niveaus met verschillende medische hulpmiddelen.


• Travatan (travoprost) kan nu ook worden gebruikt worden bij kinderen in de leeftijd van 2 maanden tot 18 jaar voor oculaire hypertensie en glaucoom.

Aanpassing afleverstatus

• EllaOne (ulipristal acetate) hoeft volgens de CHMP niet langer receptplichtig te zijn. Het CBG zal in januari een besluit nemen welke afleverstatus voor dit geneesmiddel in Nederland wordt toegekend. Voor niet-receptplichtige geneesmiddelen kent Nederland drie categorieën: Uitsluitend Apotheek (UA), Uitsluitend Apotheek of Drogist (UAD) of Algemene Verkoop (AV).

CMDh beoordelingen

• Valproaat-bevattende geneesmiddelen (Depakine (Chrono), Orfiril, Natriumvalproaat, Propymal) - De CMDh bekrachtigt met consensus de PRAC-aanbeveling omtrent de aangescherpte waarschuwingen bij het gebruik van valproaat-bevattende geneesmiddelen door vrouwen en meisjes. Zij worden beter geïnformeerd over de risico’s van gebruik van valproaat tijdens de zwangerschap. Zie ook het eerderewebbericht over deze herbeoordeling. Binnenkort ontvangen zorgverleners een DHPC met meer informatie. De herbeoordeling door de PRAC werd gestart naar de publicatie van nieuwe gegevens met betrekking tot het risico van aangeboren afwijkingen en problemen in ontwikkeling van baby’s die zijn blootgesteld aan valproaat in de baarmoeder.


• Testosteron-bevattende geneesmiddelen (Andriol, Androgel, Nebido, Sustanon, Testim, Tostran, Testogel) – De CMDh bekrachtigt met consensus de PRAC aanbeveling van testosteron-bevattende geneesmiddelen. De voordelen van testosteron-bevattende geneesmiddelen blijven opwegen tegen de risico’s. Deze geneesmiddelen moeten uitsluitend worden ingezet wanneer een tekort aan testosteron is bevestigd door zowel symptomen als laboratoriumtesten. De herbeoordeling door de PRAC werd gestart naar aanleiding van zorgen over ernstige bijwerkingen op hart en bloedvaten.

Oogdruppels, die worden gebruikt voor de behandeling van de oogziekte glaucoom, helpen mogelijk ook mannelijke kaalheid te bestrijden. Dat schrijven onderzoekers in een wetenschappelijke uitgave van de Federation of American Societies for Experimental Biology. Oogdruppels met het middel bimatoprost kunnen haarfollikels ertoe aanzetten weer meer haren te produceren. De wetenschappers kwamen op het idee voor hun onderzoek, doordat het middel in de cosmeticabranche wordt gebruikt om oogwimpers te laten groeien. Er zijn nog wel aardig wat kanttekeningen te maken. Bimatoprost kent veel bijwerkingen, waaronder hypertensie, hoofdpijn, misselijkheid en kortademigheid.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh)  hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar de PRAC voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Cometriq (cabozantinib) , weesgeneesmiddel voor de behandeling van progressief medullair schildkliercarcinoom. Het betreft een handelsvergunning onder voorwaarde dat er aanvullende data worden verzameld over een lagere dosering, die mogelijk minder bijwerkingen veroorzaakt


• Izba (travoprost) , een lagere sterkte van een bekende werkzame stof, voor de behandeling van oculaire hypertensie en open kamerhoekglaucoom.


• Mirvaso (brimonidine) , een bekende werkzame stof in oogproducten die nu is goedgekeurd voor de lokale behandeling van een rode huid bij rosacea bij volwassenen.


• Neuraceq (florbetaben 18f) wordt gebruikt bij PET-scans, voor het aantonen van β-amyloïde plaques in de hersenen van patiënten bij de diagnosestelling van Alzheimer en andere vormen van cognitieve achteruitgang. Als er geen of nauwelijks plaques worden gezien, kan Alzheimer worden uitgesloten.


• Sirturo (bedaquiline) voor de behandeling van multiresistente pulmonaire tuberculose (tbc) in combinatie met andere geneesmiddelen, als een andere behandeling onvoldoende effectief is of onvoldoende wordt getolereerd. Het betreft een handelsvergunning onder voorwaarde dat er meer gegevens over de werkzaamheid en de risico’s op lange termijn moeten worden verzameld.

De CHMP heeft een negatief advies uitgebracht voor het verlenen van een handelsvergunning voor het volgende nieuwe geneesmiddel:

• Winfuran (nalfurafine) , bedoeld als weesgeneesmiddel voor de behandeling van uremische pruritus. Omdat de werking onvoldoende kon worden aangetoond, kon de CHMP niet tot een positieve baten/risicobalans komen.

Advies Tritanrix HB World Health Organization

De CHMP heeft positief advies uitgebracht over Tritanrix HB, een vaccin voor de preventie van difterie, tetanus, kinkhoest en hepatitis B. Het advies is uitgebracht volgens een artikel 58 procedure, die de EMA in staat stelt in samenwerking met de WHO te adviseren over geneesmiddelen voor buiten de EU.

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassing:

• Jentadueto (linagliptine/metformine) , een combinatiepreparaat  bij diabetes type 2, mag nu ook gebruikt worden in combinatie met insuline (i.e. triple therapie) als behandeling met insuline en metformine onvoldoende effectief is.

Herbeoordelingen

• De Estradiol bevattende crèmes Linoladiol N en Linoladiol HN, zijn niet in Nederland geregistreerd. De CHMP adviseert dat Linoladiol N alleen gebruikt mag worden voor kortdurend gebruik bij patiënten als ten minste één lokaal oestrogeen preparaat met een lagere dosering onvoldoende effectief is. Voor Linoladiol HN, dat tevens een zwak corticosteroïd bevat, nl. prednisolon, wordt de toepassing beperkt tot kortdurend en uitwendig gebruik.


• Kogenate / Helixate NexGen (2e generatie factor VIII producten) , de CHMP neemt de aanbevelingen van de PRACover en concludeert dat voor beide middelen de voordelen bij gebruik bij vooraf onbehandelde patiënten blijven opwegen tegen de risico’s.


• Acipimox - De CMDh onderschrijft bij meerderheid de aanbeveling van de PRAC om het aan nicotinezuur gerelateerde acipimox uitsluitend nog te gebruiken als aanvullende of alternatieve behandeling van te hoge triglyceridewaarden te verlagen bij type IIb en type IV hyperlipoproteïnemie.

Uitkomst van arbitrage procedures in vervolg op verschil van mening tussen de lidstaten van de Europese Unie

• Tibolona Aristo / Tibocina (tibolon) , generieke geneesmiddelen van Livial bij een hormoon vervangende therapie voor de behandeling van symptomen geassocieerd met de menopauze (zoals ‘hot flushes’). De CHMP heeft besloten dat de firma voldoende heeft aangetoond dat de onderbouwende studie betrouwbare resultaten heeft opgeleverd en dat daarmee de balans werkzaamheid/risico’s van deze geneesmiddelen positief is.


• Valebo (alendroninezuur/alfacalcidol) , een combinatiepreparaat voor de behandeling van osteoporose bij vrouwen na de menopauze. De CHMP heeft besloten dat de balans werkzaamheid/risico’s van dit geneesmiddel positief is op voorwaarde dat de indicatie werd aangepast.

Intrekking indicatie-aanpassing

• Exelon / Prometax , de uitbreiding van de indicatie naar patiënten met ernstige vormen van Alzheimer dementie is ingetrokken, nadat de CHMP eerder de werkzaamheid als onvoldoende had beoordeeld.

De CHMP [1] heeft positief geadviseerd over de combinatie telmisartan en amlodipine (merknaam Twynsta) voor de behandeling van essentiële hypertensie. Voor vier geneesmiddelen (Arixtra, M-M-RVAXPRO, Viread en Xalatan) werd een nieuwe indicatie aanvaard. Daarnaast waren er positieve adviezen voor generieke clopidogrel-bevattende geneesmiddelen voor de preventie van aterotrombotische incidenten (bloedstolsels in aderen). Myclausen (mycofenolaatmofetil) is in combinatie met ciclosporine en corticosteroïden geregistreerd voor preventie van acute afstoting van transplaten.
De CHMP heeft positief advies uitgebracht voor het verlenen van een handelsvergunning voor Twynsta (telmisartan/amlodipine) voor de behandeling van essentiële hypertensie. Het Comité accepteerde de volgende uitbreidingen van de therapeutische indicaties: Voor Arixtra (natriumfondaparinux) werden de indicaties uitgebreid met behandeling van acute, symptomatische, oppervlakkige veneuze trombose van de benen, zonder aanwezigheid van diepe veneuze trombose. M-M-RVAXPRO (levend vaccin tegen mazelen, bof en rode hond) is nu ook aanvaard voor vaccinatie van gezonde kinderen van negen maanden als vroege bescherming noodzakelijk wordt geacht.
Viread (tenofovirdisoproxil) is eerder goedgekeurd voor behandeling van chronische hepatitis B bij volwassenen met een gecompenseerde leveraandoening. Viread kan nu ook worden ingezet bij patiënten met een gedecompenseerde leveraandoening. De CHMP heeft geadviseerd de therapeutische indicaties van Xalatan (latanoprost) oogdruppels ook toe te staan voor kinderen. Latanoprost kan nu dus worden gebruikt bij de behandeling van verhoogde intraoculaire druk bij volwassenen en kinderen en bij juveniel glaucoom. De aanbeveling van het Comité is gebaseerd op de gegevens uit het eerder goedgekeurde pediatrische onderzoeksplan ("paediatric investigation plan", PIP).
De CHMP adviseerde positief over de volgende generieke geneesmiddelen:
Clopidogrel (als hydrobromide en als hydrochloride ) bevattende geneesmiddelen voor de preventie van aterotrombotische incidenten. Het gaat om generieke vormen van Plavix.
Myclausen (mycofenolaatmofetil) voor de preventie van acute afstoting van transplantaten, in combinatie met ciclosporine en corticosteroïden. Myclausen is een generieke vorm van Cellcept. De CHMP is van mening dat de balans werkzaamheid - risico"s van het orale vaccin Rotarix (levend rotavirusvaccin) nog steeds positief is. Eerder werd het porcien circovirus 1 (PCV1)-DNA in het vaccin aangetroffen, maar het Comité acht de aanwezigheid van zeer kleine hoeveelheden virusdeeltjes niet schadelijk voor de volksgezondheid. Met de firma is afgesproken dat het PCV1-DNA in toekomstige batches niet meer aanwezig is. De beoordeling van het rotavirusvaccin Rotateq, waarin eveneens porcien virus was gevonden, wordt in de vergadering van september afgerond. De CHMP wacht op nadere informatie van de fabrikant over de oorzaak van de bevindingen en van de genomen maatregelen om het vaccin vrij van porcien virus te fabriceren. In afwachting van de uitkomst van de beoordeling blijft het Comité bij zijn eerdere mening dat het niet nodig is het gebruik van Rotateq te beperken. Zie ook onze eerdere berichtgeving over beide vaccins ( www.cbg-meb.nl/CBG/nl/humane-geneesmiddelen/actueel/2010-Europese-registraties-in-mei-2010/default.htm). Ketoprofen-bevattende geneesmiddelen voor lokaal gebruik zijn opnieuw beoordeeld door de CHMP vanwege zorgen over de ernstige fotosensitiviteitsreacties van de huid. Het Comité adviseerde artsen om patiënten instructies te geven over het juiste gebruik van deze niet-steroïde ontstekingsremmer (NSAID). Ketoprofen-bevattende producten voor lokaal gebruik zijn in Nederland niet op de markt. De CHMP heeft de risico"s van sterk werkzame opiaten (hydromorfon, morfine en oxycodon) beoordeeld als deze samen met alcohol worden ingenomen. Het gaat over orale geneesmiddelen die het opiaat over een langere periode langzaam afgeven (gereguleerde afgifte). Alcohol zou de afgifte van het opiaat kunnen versnellen, waardoor de patiënt plotseling aan een grote hoeveelheid van het geneesmiddel zou worden blootgesteld. De CHMP heeft geconcludeerd dat alleen voor één type product (met polymetacrylaat-tri-ethylcitraat) de invloed van alcohol op de afgifte snelheid dusdanig is dat schorsing nodig is. Dit type geneesmiddel is echter niet in Nederland geregistreerd. De CHMP heeft verder bevestigd dat het gebruik van alcohol door patiënten die opiaten gebruiken vermeden moet worden omdat de versuffende werking van beide stoffen hierdoor wordt versterkt. De bestaande waarschuwingen in de productinformatie op dit punt worden binnenkort gelijkgetrokken.
Het Comité adviseerde tot harmonisatie van de productinformatie van Daivobet (calcipotriol / betamethason) dat is geregistreerd voor de behandeling van psoriasis.
De CHMP is een onderzoek gestart naar de mogelijke risico"s van acute myeloïde leukemie (AML), myelodysplastisch syndroom (MDS) en solide tumoren bij kinderen die geneesmiddelen met dexrazoxan gebruiken voor de preventie van cardiotoxiciteit door antracyclines. Dit onderzoek is een gevolg van de beoordeling van gepubliceerde literatuur waarin aanwijzingen zijn gevonden voor een verdrievoudiging van de kans op secundaire maligniteiten, vooral AML en MDS, bij gebruik van deze geneesmiddelen. De CHMP bestudeert alle beschikbare gegevens om de invloed van de toegenomen kans op secundaire maligniteiten, samen met de beperkte werkzaamheidgegevens, op de balans werkzaamheid - risico"s van deze geneesmiddelen te verduidelijken.

Systemisch toegediende geneesmiddelen kunnen bijwerkingen in of om het oog veroorzaken. Patiënten die bepaalde geneesmiddelen als chloroquine (maculadegeneratie), prednison (glaucoom, cataract), ethambutol (opticusatrofie), amiodaron (opticusneuropathie) en vigabatrine (gezichtsvelddefecten) gebruiken. Chronische gebruikers, dienen daarom regelmatig door de oogarts te worden gecontroleerd. Dat geldt ook als deze middelen in zogenoemde veilige doseringen worden toegepast. Bron: Gebu 2002;36(11):125-7.

Huisartsen zien gemiddeld twee tot drie keer in de week een patiënt met een rood oog. Een enkele keer gaat het om een ernstige aandoening, zoals iridocyclitis of glaucoom. Het klinisch beeld is voor de artsen leidend om vast te stellen of er sprake is van een ernstige aandoening. Bron: Huisarts en Wetenschap, jaargang 2004, nummer 3:132-136.

Mensen die bijziend zijn, hebben de aandoening gekregen via hun ouders.
Dat hebben onderzoekers van het Erasmus MC bewezen. Tot nu toe waren er wel aanwijzingen dat de kwaal erfelijk was, maar niemand kon het aantonen. Omgevingsfactoren als lezen op jonge leeftijd en weinig buitenspelen lijken de aandoening te verergeren bij mensen die erfelijk belast zijn. De onderzoekers hebben hun doorbraak vanavond online gepubliceerd in het toonaangevende tijdschrift Nature Genetics. Ruim een kwart van de mensen kampt met bijziendheid, waardoor ze slecht veraf kunnen zien. De aandoening is de belangrijkste oorzaak van blindheid op middelbare leeftijd. Bij bijzienden groeit de oogbol excessief in de lengte. Hierdoor valt het brandpunt van de lichtstralen die het oog in schijnen vóór het netvlies, in plaats van erop. Dat zorgt voor een onscherp beeld. Het zicht kan gecorrigeerd worden met een bril, lenzen of een chirurgische ingreep. "Het oog blijft echter altijd langer, waardoor het netvlies kan oprekken of de oogzenuw beschadigt. Hierdoor kan bijvoorbeeld het netvlies loslaten of glaucoom ontstaan. Een veel voorkomende oorzaak van ernstige slechtziendheid bij bijzienden is een verdunning van de gele vlek (het middelste deel van het netvlies achter in het oog). Die verdunning wordt ook wel maculadegeneratie genoemd. Hiervoor is nog geen goede behandeling", zegt Caroline Klaver, oogarts bij het Erasmus MC. Het is voor het eerst dat het wetenschappers is gelukt om aan te tonen dat er erfelijke factoren betrokken zijn bij bijziendheid. Klaver: "Daar waren al wel aanwijzingen voor, want bijziende kinderen hebben vaak bijziende ouders. Dit onderzoek toont bovendien voor het eerst aan welke delen van ons DNA die erfelijke aanleg bepalen. Zo vonden de onderzoekers van de afdelingen oogheelkunde en epidemiologie dat mensen met een genetische variant op chromosoom 15 een hogere kans op bijziendheid hadden. Voor de studie zijn in een bevolkingsonderzoek alle chromosomen van ruim 15.000 mensen getest. Mensen die als kind veel hebben gelezen, weinig buiten hebben gespeeld en een hoog opleidingsniveau hebben, krijgen op latere leeftijd vaker last van bijziendheid. Ook komt de aandoening vaker voor bij stadsbewoners dan op het platteland. Het lijkt erop dat een verkeerde combinatie van genetische aanleg en omgevingsfactoren het ontstaan van bijziendheid in de hand werkt. Klaver: "Omgevingsfactoren veroorzaken of verergeren de klachten bij mensen die al erfelijk belast zijn. Maar iemand die als kind een boekenwurm was en niet erfelijk belast is, hoeft zich waarschijnlijk geen zorgen te maken." De ontdekking van de Rotterdamse onderzoekers kan in de toekomst helpen bij het vinden van een behandeling tegen de abnormale groei van het oog. Klaver: "Er is nog wel veel onderzoek nodig, om meer te weten te komen over de erfelijkheid." De onderzoekers hopen in een nieuwe studie een grote groep hoogbijzienden te onderzoeken zodat ze de genetische factoren van bijziendheid verder kunnen ontrafelen. Ze zoeken daarvoor proefpersonen. Meer informatie over de studie is te vinden op myopiestudie.nl.

Mensen die bijziend zijn, hebben de aandoening gekregen via hun ouders.
Dat hebben onderzoekers van het Erasmus MC bewezen. Tot nu toe waren er wel aanwijzingen dat de kwaal erfelijk was, maar niemand kon het aantonen. Omgevingsfactoren als lezen op jonge leeftijd en weinig buitenspelen lijken de aandoening te verergeren bij mensen die erfelijk belast zijn. De onderzoekers hebben hun doorbraak vanavond online gepubliceerd in het toonaangevende tijdschrift Nature Genetics. Ruim een kwart van de mensen kampt met bijziendheid, waardoor ze slecht veraf kunnen zien. De aandoening is de belangrijkste oorzaak van blindheid op middelbare leeftijd. Bij bijzienden groeit de oogbol excessief in de lengte. Hierdoor valt het brandpunt van de lichtstralen die het oog in schijnen vóór het netvlies, in plaats van erop. Dat zorgt voor een onscherp beeld. Het zicht kan gecorrigeerd worden met een bril, lenzen of een chirurgische ingreep. "Het oog blijft echter altijd langer, waardoor het netvlies kan oprekken of de oogzenuw beschadigt. Hierdoor kan bijvoorbeeld het netvlies loslaten of glaucoom ontstaan. Een veel voorkomende oorzaak van ernstige slechtziendheid bij bijzienden is een verdunning van de gele vlek (het middelste deel van het netvlies achter in het oog). Die verdunning wordt ook wel maculadegeneratie genoemd. Hiervoor is nog geen goede behandeling", zegt Caroline Klaver, oogarts bij het Erasmus MC. Het is voor het eerst dat het wetenschappers is gelukt om aan te tonen dat er erfelijke factoren betrokken zijn bij bijziendheid. Klaver: "Daar waren al wel aanwijzingen voor, want bijziende kinderen hebben vaak bijziende ouders. Dit onderzoek toont bovendien voor het eerst aan welke delen van ons DNA die erfelijke aanleg bepalen. Zo vonden de onderzoekers van de afdelingen oogheelkunde en epidemiologie dat mensen met een genetische variant op chromosoom 15 een hogere kans op bijziendheid hadden. Voor de studie zijn in een bevolkingsonderzoek alle chromosomen van ruim 15.000 mensen getest. Mensen die als kind veel hebben gelezen, weinig buiten hebben gespeeld en een hoog opleidingsniveau hebben, krijgen op latere leeftijd vaker last van bijziendheid. Ook komt de aandoening vaker voor bij stadsbewoners dan op het platteland. Het lijkt erop dat een verkeerde combinatie van genetische aanleg en omgevingsfactoren het ontstaan van bijziendheid in de hand werkt. Klaver: "Omgevingsfactoren veroorzaken of verergeren de klachten bij mensen die al erfelijk belast zijn. Maar iemand die als kind een boekenwurm was en niet erfelijk belast is, hoeft zich waarschijnlijk geen zorgen te maken." De ontdekking van de Rotterdamse onderzoekers kan in de toekomst helpen bij het vinden van een behandeling tegen de abnormale groei van het oog. Klaver: "Er is nog wel veel onderzoek nodig, om meer te weten te komen over de erfelijkheid." De onderzoekers hopen in een nieuwe studie een grote groep hoogbijzienden te onderzoeken zodat ze de genetische factoren van bijziendheid verder kunnen ontrafelen. Ze zoeken daarvoor proefpersonen. Meer informatie over de studie is te vinden op myopiestudie.nl.

Wetenschappers hebben 26 genen ontdekt die bijziendheid veroorzaken. De gevonden genen spelen een rol bij de overdracht van signalen in de hersenen naar de ogen, opbouw van het bindweefsel in de ogen en ontwikkeling van het oog. Ook hebben dragers van meerdere van deze genen een 10 keer hoger risico op bijziendheid. Dat blijkt uit groot internationaal onderzoek onder leiding van het Erasmus MC, waarvan de resultaten online gepubliceerd zijn in het toonaangevende tijdschrift Nature Genetics. Tot nu toe was nog weinig bekend over erfelijke oorzaken. Een derde van de Nederlanders en ruim 80 procent van de Aziaten kampt met bijziendheid. Zij kunnen slecht in de verte zien. Bij bijzienden groeit de oogbol in de lengte. Hierdoor valt het brandpunt van de lichtstralen die het oog in schijnen vóór het netvlies, in plaats van erop. Dat zorgt voor een onscherp beeld. Het zicht kan gecorrigeerd worden met een bril, lenzen of een chirurgische ingreep. Het oog blijft echter altijd langer dan normaal, waardoor slijtage aan het netvlies kan optreden, het netvlies kan loslaten of glaucoom kan ontstaan. Deze complicaties van bijziendheid kunnen leiden tot blindheid. Onderzoekers vonden 26 genen die een rol spelen bij het ontstaan van bijziendheid. Deze genen hebben verschillende functies zoals overdracht van signalen in de hersenen naar de ogen, opbouw van het bindweefsel in de ogen en ontwikkeling van het oog. Dragers van meerdere van deze genen hebben een 10 keer hoger risico op bijziendheid. Prof.dr. Caroline Klaver, oogarts-epidemioloog en onderzoeksleider: “Hoewel al langer bekend was dat bijziendheid erfelijk is, was tot op heden weinig bekend over de genen die betrokken zijn bij het ontstaan ervan. Deze bevindingen kunnen aanknopingspunten bieden voor de ontwikkeling van nieuwe therapieën. Op dit moment zijn de behandelmogelijkheden beperkt. Een van de beste opties is behandeling met atropine oogdruppels op de kinderleeftijd, maar deze kennen vervelende bijwerkingen zoals lichtgevoeligheid en wazig zicht.” Naast genetische factoren spelen ook omgevingsfactoren een belangrijke rol. Klaver: “Opvallend is dat bij Aziaten dezelfde genen als bij Westerlingen een rol spelen bij het ontstaan van bijziendheid, terwijl bijziendheid in Azië vaker voorkomt. Omgevingsfactoren zoals veel lezen of de mate waarin iemand als kind buiten gespeeld heeft, veroorzaken of verergeren de klachten bij mensen die al erfelijk belast zijn. Hoe deze omgevingsfactoren de nieuw geïdentificeerde genen beïnvloeden en bijziendheid veroorzaken moet verder onderzocht worden.” Wetenschappers uit het Erasmus MC werkten samen met onderzoekers uit Europa, Azië, Australië en de Verenigde Staten binnen het Consortium voor Refractie en Myopia (CREAM). In totaal werden het DNA en de brilsterkte van ruim 45.000 mensen afkomstig uit 32 verschillende studies geanalyseerd. Voor het onderzoek is ook gebruik gemaakt van gegevens uit bevolkingsstudie ERGO (Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek) van het Erasmus MC, een van de grootste epidemiologische studies in de wereld.

Sialorroe of overmatige speekselvloed is een veel voorkomend probleem bij patiënten met parkinsonisme. Van de patiënten met parkinsonisme geeft 50-60% aan hier in meer of mindere minder mate klachten van te hebben. Sialorroe heeft ongewenste sociale gevolgen, zoals schaamte, bevuilde kleding en een bemoeilijkte spraak, waardoor veel onzekerheid ontstaat; daarnaast gaat het ook gepaard met medische risico"s, zoals aspiratiepneumonie en periorale infecties, met name veroorzaakt door Candida albicans. Er bestaan zeer uiteenlopende behandelingen van sialorroe, waardoor het lastig is de optimale behandeling te kiezen voor een individuele patiënt. Vaak blijft de behandeling beperkt tot het voorschrijven van anticholinerge medicatie, veelal met diverse bijwerkingen. De behandelingsmogelijkheden voor sialorroe zijn zeer divers, variërend van paramedische behandelingen, zoals logopedie, sliktherapie en fysiotherapie, tot farmacotherapie, in het bijzonder met anticholinergica, en invasieve behandelingen zoals een injectie met botuline A toxine of radiotherapie. Secretie van speeksel komt onder andere tot stand door cholinerge stimulatie; anticholinergica kunnen dus effectief zijn bij een teveel aan speeksel. Enkele anticholinergica die gebruikt worden zijn: atropine sublinguaal, ipratropium, scopolamine in pleisters, glycopyrronium en trihexyfenidyl. Over het algemeen worden anticholinergica bij ouderen met parkinsonisme slecht getolereerd in verband met de systemische bijwerkingen, zoals een verminderd zicht, obstipatie, urineretentie, tachycardie en verwardheid. Dit werd bevestigd in een vergelijkend onderzoek tussen scopolamine toegediend via een pleister en injecties met botulinetoxine. Er was geen statistisch significant verschil in het effect op de zogenoemde speekselvloedquotiënt, maar 71% van de scopolaminegebruikers vertoonde matige tot ernstige bijwerkingen, zoals een droge mond, rusteloosheid, somnolentie, verminderd zicht en verwardheid. In een recente studie naar vermindering van de speekselvloed bij patiënten met Parkinson gaf glycopyrronium in een dosering van 1 mg 3 dd een verbetering van gemiddeld 30% op de "sialorrhea scoring scale" (score 0-9) bij 39 % van de patiënten. Glycopyrronium is dus zeker geen definitieve oplossing voor de meeste patiënten. Anticholinergica zijn gecontraïndiceerd bij patiënten met hartfalen, glaucoom, prostaathypertrofie, gastro-intestinale stoornissen en myasthenia gravis. Botuline A toxine is een neurotoxine met een anticholinerg effect, geproduceerd door de bacterie Clostridium botulinum. Na injectie blokkeert dit toxine de secretie van acetylcholine in motorische en autonome zenuwuiteinden; hierdoor neemt de speekselproductie af. Injecties met botuline A toxine hadden een gunstig effect op sialorroe bij patiënten met een neurodegeneratieve aandoening, vergeleken met placebo. De onderzochte groepen in deze 3 studies waren echter klein, variërend van 11-32 patiënten. Het vergelijken van de studies is moeilijk omdat de primaire uitkomstmaat, de doseringen, de injectiemethoden en zelfs het type behandelde speekselklier wisselden. Bron: NTvG 2010:154(43):2006-11 + FUS

Tacrolimus 0,03% oogpreparaat als experimentele behandeling kan toegepast worden bij patiënten met corneatransplantatie en vernale conjunctivitus, die niet reageren op standaardbehandeling. De toepassing bij oculaire pemfigoïde lijkt effectief, maar verder onderzoek is nodig. Bij voorkeur vindt de behandeling plaats in studieverband zodat de effectiviteit en de toxiciteit van de behandeling goed vastgesteld kunnen worden. In het Universitair Medisch Centrum Groningen wordt een oogdruppel met tacrolimus 0,03% ontwikkeld. De standaardbehandeling van niet-infectieuze oogziekten start met antihistaminica en oculair toegediende corticosteroïden. Deze behandeling is bij de meeste patiënten effectief. Langdurig gebruik van corticosteroidbevattende ophthalmica verhoogt het risico op glaucoom, cataract, ooglidatrofie en ooginfecties (voornamelijk herpes-simplex-virus). In de literatuur is ook een alternatieve behandeling van niet-infectieuze oogziekten beschreven met oculair toegediende cytostatica, zoals mitomycine en thiotepa. Nadelen hiervan zijn de bijwerkingen (erosie van het cornea-epitheel, hyperemie) en de zeer beperkte evidence. Bij niet-infectieuze ontstekingsprocessen van de oogleden passen oogartsen regelmatig lokaal tacrolimushuidzalf toe (Protopic 0,03% en 0,1%). Er zijn meldingen dat deze toepassing ook gunstige effecten heeft op oculaire ontstekingen. Soms wordt zelfs de huidzalf in het oog toegediend. Protopic is echter geregistreerd voor de behandeling van matige tot ernstige atopische dermatitis bij patiënten die onvoldoende reageren op de standaard behandeling of deze onvoldoende verdragen. Het gebruik van een niet-steriele huidzalf in het oog is niet aan te bevelen. Tacrolimus vormt een complex met het cytosolische eiwit FKPB12, waardoor intracellulaire accumulatie optreedt. Het gevormde complex bindt calcineurine waardoor de calcium-calcineurinecascade geremd wordt. Dit leidt tot een brede remming van de vorming van pro-inflammatoire cytokinen en daarmee tot remming van T-cel en B-celactiviteit. De ernstige bijwerkingen zijn gerelateerd aan systemische remming van het immuunsysteem (nefrotoxiciteit, hypertensie, diabetes mellitus, neurotoxiciteit, maligniteit). Bron: PW/WP 2010;4(9):158-61 + FUS