In 2012 werden 958 patiënten met tuberculose gemeld aan het Nederlands Tuberculose Register (NTR). Dit komt overeen met een incidentie van tuberculose van 5,7 per 100.000 inwoners. Ten opzichte van 2011 en 2010 is de incidentie met respectievelijk vier procent en tien procent afgenomen. Sinds 2002 is het aantal tbc-patiënten in Nederland met 32% gedaald. In 2012 werd bij 53 procent van de gemelde patiënten longtuberculose geconstateerd. Het aantal patiënten met longtuberculose (pulmonale tbc) daalt sneller dan het aantal met extrapulmonale tbc (tuberculose buiten de longen). Het percentage extrapulmonale gevallen was het hoogste onder tbc-patiënten die in het buitenland zijn geboren. De meest voorkomende vorm van extrapulmonale tuberculose was tuberculose van de perifere lymfklieren. Achttien procent (177) van de tbc-patiënten in 2012 had sputumpositieve longtuberculose, de meest besmettelijke vorm van tuberculose. De incidentie van sputumpositieve longtuberculose in 2012 was 1,1 per 100.000 inwoners. Tuberculose komt in Nederland vaker voor bij personen geboren in het buitenland (eerstegeneratieallochtonen) en tweedegeneratieallochtonen. Bijna drie kwart van het aantal tbc-patiënten in 2012 was geboren in het buitenland (73%). Van de groep eerstegeneratieallochtonen met tuberculose in Nederland was de groep Somaliërs net als voorgaande jaren het grootste (170). Het percentage tbc-patiënten afkomstig uit Somalië was daarmee even groot als het percentage autochtone Nederlanders met tuberculose (18 procent), maar de incidentie onder Somaliërs in Nederland is bijna 500 maal hoger dan onder autochtone Nederlanders (respectievelijk 1,3 en 691 per 100.000 inwoners). Het aantal patiënten met multiresistente tuberculose (MDR-tbc) in Nederland schommelt de laatste vijf jaar tussen tien en twintig patiënten; dat is 1-2% van het totaal aantal patiënten. In 2012 werden elf patiënten met multiresistente tuberculose gediagnosticeerd. Eén van de elf patiënten met mulitresistente tuberculose was afkomstig uit Nederland, de tien andere patiënten uit het buitenland. Van alle in 2011 geregistreerde tbc-patiënten voltooide 87% de tbc-behandeling met succes. Bij nieuwe patiënten met longtuberculose was dit percentage iets lager (85%). Patiënten met multiresistente tuberculose voltooiden minder vaak de behandeling. Van de elf MDR-tbc-patiënten gediagnosticeerd in 2010 voltooiden zeven (64%) de behandeling met succes, één patiënt (9%) brak de behandeling voortijdig af, één patiënt zette de behandeling in het buitenland voort, één patiënt is overleden aan een andere oorzaak dan tuberculose en van één patiënt is het behandelresultaat (nog) niet bekend. Van de tbc-patiënten geregistreerd in het NTR in 2011 en 2012 overleden respectievelijk achttien (1,8%) en zes personen (0,6%) aan tuberculose. Patiënten met ernstige comorbiditeit hebben grotere kans op sterfte aan tuberculose. In 2012 overleed één persoon met diabetes, twee personen met een maligniteit en één persoon met nierinsufficiëntie aan tuberculose. In 2012 zijn 1.293 nieuwe gevallen van LTBI geregistreerd. Bij 855 personen werd de diagnose bij bron- en contactonderzoek vastgesteld. In 2011 startten in totaal 1.027 van de 1.297 personen (79%) een preventieve behandeling. Van hen voltooide 84% de LTBI-behandeling met succes. Op grond van de gegevens in het NTR is de gemiddelde duur van het diagnostisch delay in de periode 2005-2012 niet toegenomen, hoewel bij illegalen, dak- en thuislozen, en drugs- en alcoholverslaafden wel aanwijzingen zijn voor een langer patient delay. Bij ruim een kwart van de patiënten die passief worden gevonden is wel sprake van een 'te lang' of 'ongunstig delay'. Voor doctor delay geldt hetzelfde: er is bij ruim een kwart van de patiënten die passief worden gevonden sprake van een 'te lang' of 'ongunstig delay'. In totaal 15% van alle tbc-patiënten werd in 2012 gevonden door actieve opsporing door de afdeling tbc-bestrijding van de GGD. Het percentage tbc-patiënten dat gevonden wordt door screening van risicogroepen zoals nieuwe immigranten, asielzoekers, drugsverslaafden en dak- en thuislozen neemt al langere tijd af. In de jaren 1993-1998 werd 14% van de tbc-patiënten gevonden door screening, maar in 2012 was dit nog maar 8%. Het percentage patiënten gevonden via bron- en contactonderzoek was in 2012 hetzelfde als in voorgaande jaren (7%). Het percentage tbc-patiënten met een co-infectie met hiv was 3% in 2012. Het percentage tbc-patiënten die op co-infectie met hiv werden getest nam toe van 28% in 2008 naar 49% in 2011, maar is in 2012gestagneerd (47%). Van patiënten uit risicogebieden zoals sub-Sahara Afrika was in 59% van de gevallen de hiv-status bekend. Het aantal tbc-patiënten die behandeld worden met TNF-alfaremmers neemt toe. In 2012 betrof het achttien (1,9%) patiënten. Van de patiënten met kweekpositieve tuberculose clusterde de helft met een voorgaande patiënt. Bij een derde van de clusterende patiënten was sprake van recente clustering, een mogelijk gevolg van recente transmissie in Nederland. In 2012 vertoonden vier van de clusters een groei van meer dan vijf patiënten. De laatste jaren zijn er minder snelgroeiende clusters, een teken dat transmissie van M. tuberculosis in Nederland afneemt of dat de bestrijdingsmaatregelen effectief zijn.

In 2013 werden 848 patiënten met tuberculose gemeld aan het Nederlands Tuberculose Register (NTR). Dit komt overeen met een incidentie van tuberculose van 5,1 per 100.000 inwoners. Het aantal tbc-patiënten in Nederland is in de laatste tien jaar met 38% gedaald. In 2013 werd bij 54% van de gemelde patiënten longtuberculose geconstateerd; 23% procent (199) van de tbc-patiënten in 2013 had sputum en/of BAL ZN positieve longtuberculose, de meest besmettelijke vorm van tuberculose. Dit betekent een afname van 15% van het aantal patiënten met besmettelijke tuberculose ten opzichte van 2012. Tuberculose komt in Nederland vaker voor bij personen geboren in het buitenland (eerstegeneratieallochtonen) en tweedegeneratieallochtonen. Bijna driekwart van het aantal tbc-patiënten in 2013 was geboren in het buitenland (74%). Van de groep eerstegeneratieallochtonen met tuberculose in Nederland is de groep Somaliërs, net als voorgaande jaren, het grootst (147). Het percentage tbc-patiënten afkomstig uit Somalië is even groot als het percentage autochtone Nederlanders met tuberculose (17%), maar de incidentie onder Somaliërs in Nederland is meer dan 500 maal hoger dan onder autochtone Nederlanders. Het percentage tbc-patiënten behorend tot een risicogroep was in 2013 lager (36%) dan in 2012 (40%). Vooral het aantal tbc-patiënten behorend tot de risicogroep 'tbc-contacten' nam af. Ook het aantal tbc-patiënten behorend tot de risicogroep 'immigranten korter dan 2,5 jaar in Nederland' en het aantal tbc-patiënten behorend tot de risicogroep 'asielzoekers korter dan 2,5 jaar in Nederland' was in 2013 lager dan in voorgaande jaren. Bijna de helft van het aantal tbc-patiënten in 2013 in Nederland is immigrant langer dan 2,5 jaar in Nederland en afkomstig uit endemisch gebied. Vanwege de duur van het verblijf worden zij niet (meer) als risicogroep beschouwd. Het percentage tbc-patiënten dat op hiv wordt getest is ook in 2013 veel lager (51%) dan de richtlijn voor tuberculose en hiv aanbeveelt (100%). Het percentage tbc-patiënten van wie de hiv-status bekend was, nam toe van 28% in 2008 tot 51% in 2013. Het percentage tbc-patiënten geïnfecteerd met hiv daalde de laatste tien jaar in Nederland tot 2,0% in 2013. Dit is 3,9% van de patiënten waarbij de hiv-status bekend is. Het aantal patiënten met MDR-tbc in Nederland schommelt de laatste vijf jaar tussen de tien en de twintig patiënten. Door de afname van het totaal aantal tbc-patiënten in 2013 nam MDR-tbc in verhouding toe ten opzichte van voorgaande jaren tot 2,8% van het totaal aantal kweekpositieve tuberculose. MDR-tbc komt vaker voor bij patiënten die eerder zijn behandeld. Alle MDR-tbc-patiënten in 2013 waren afkomstig uit het buitenland Resultaat van de behandeling Van alle patiënten met rifampicine gevoelige tuberculose gediagnosticeerd in 2012, voltooide 85% de tbc-behandeling met succes. Patiënten met resistente tuberculose voltooiden minder vaak de behandeling. Van de negentien patiënten met rifampicine resistente tuberculose gediagnosticeerd in 2011, voltooiden veertien (74%) de behandeling met succes. Van de zestien personen die in 2012 en 2013 aan tuberculose overleden waren er dertien ouder dan 65 jaar. Twee patiënten waren hiv-positief. Bij zeven van de 16 overleden tbc-patiënten werd de diagnose tuberculose pas na het overlijden gesteld. In 2013 zijn 1.344 personen met LTBI gemeld aan het NTR. Bij 771 (57%) personen werd de diagnose bij bron- en contactonderzoek vastgesteld. In 2013 startte 72% van de gemelde personen een preventieve behandeling. Van de personen gemeld in 2012 voltooide 87% de LTBI-behandeling met succes. Op grond van de genetische typering van de tbc-bacterie is aangetoond dat bij ongeveer een derde van de patiënten met een kweekpositieve tuberculose in 2013 er sprake is van recente clustering, dat wil zeggen dat de patiënt eenzelfde bacterie heeft als een andere tbc-patiënt die de afgelopen twee jaar in Nederland is vastgesteld. Bij de overige patiënten die tot een cluster behoorden kan het gaan om import van de ziekte met een VNTR-typering die veel voorkomt in het land van herkomst of om een re-activatie van een in het verleden opgedane infectie. Met ingang van 1 januari 2015 zal de tbc-bestrijding georganiseerd worden vanuit vier regio's: de tbc-regio Noord Oost, de tbc-regio Noord West, de tbc-regio Zuid-Holland en de tbc-regio Zuid. Het aantal tbc-patiënten (en de tbc-incidentie) is in de periode 1993-2013 gedaald in alle tbc-regio's. Per regio zorgen regionale uitbraken voor schommelingen in het aantal patiënten over de jaren. De regio Zuid-Holland had in 2013 het grootste aantal tbc-patiënten (265) en de hoogste incidentie (7,4 per 100.000 inwoners). In de regio Noord Oost was de incidentie het laagste (3,4 per 100.000) maar was het percentage tbc-patiënten behorend tot een risicogroep het hoogste (46%). Dit waren vooral immigranten en asielzoekers korter dan 2,5 jaar in Nederland. De regio Zuid had in 2013 het kleinste aantal tbc-patiënten (156). De incidentie in de regio Zuid was 3,9 per 100.000 inwoners.

Het Nationaal plan tuberculosebestrijding 2011-2015 geeft aan welke veranderingen nodig zijn om tot een optimale tuberculosebestrijding in Nederland te komen. Het doel van dit plan is om een optimale tuberculosebestrijding in Nederland te schetsen, gegeven een dalende incidentie resulterend in een afnemende expertise bij professionals, een toenemende complexiteit van de behandeling van tuberculosepatiënten door toenemende resistentieontwikkeling in binnen- en buitenland, en regionale verschillen in de tuberculoseproblematiek. De belangrijkste doelstellingen zijn de volgende: - In 2013 is er een efficiente en effectieve landelijke regie op de tuberculosebestrijding, passend bij de structuren en verantwoordelijkheden voor de infectieziektebestrijding, - In de jaren tot aan 2015 blijft er een landelijk dekkend netwerk van tuberculosebestrijding in de publieke gezondheidszorg bestaan, onder verantwoordelijkheid van de gemeenten en georganiseerd door GGD'en. Ook moeten in 2013 vier tot vijf regio's in de publieke tuberculosebestrijding zijn gevormd, met regionale expertisecentra. - In 2015 heeft elk ziekenhuis een klinische tuberculosecoördinator die voldoet aan het profiel en kwaliteitscriteria van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). - In 2013 verzorgen alleen laboratoria die onder BSL3-condities werken M. tuberculosis-kweken. - In 2013 levert een denktank van RIVM-CIb, GGD Nederland, KNCV Tuberculosefonds en NVALT een notitie waarin voor- en nadelen worden geschetst van verschillende organisatiemodellen van de tuberculosebestrijding tot 2025. Aan het ministerie van VWS is voorgesteld dat het plan gecomplementeerd wordt met een implementatieplan dat samen met GGD Nederland en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten wordt uitgewerkt.

Op 24 maart, Wereldtuberculosedag, organiseerde het UMC St Radboud een interessant publieksprogramma over de ziekte tuberculose en over de noodzaak om deze ziekte wereldwijd met alle middelen te bestrijden: STOP TB NOW. Sinds in 1913 in Dekkerswald de tuberculosezorg begon, zijn mondiaal vele miljoenen mensen gestorven aan de venijnige tuberculosebacterie, vooral in gebieden waar armoede heerst. De Wereldgezondheidsorganisatie WHO verwacht dat tussen nu en 2015 nog eens tien miljoen mensen aan TB zullen sterven als we er niet in slagen de bestrijding van de ziekte te verbeteren. Ook in Nederland is de ziekte nog niet onder controle. De Wereldtuberculosedag was voor het UMC St Radboud aanleiding om op 24 maart het publieksprogramma STOP TB NOW te organiseren over het nieuwe gevaar van tuberculose. Deskundigen van het UMC St Radboud leggen uit waarom bestrijding van tuberculose nog steeds erg actueel is. Een betrekkelijk nieuw gevaar is de resistentie van de tuberculosebacterie tegen medicijnen. Recordhouder wat betreft resistentie is een streek in Noordwest Rusland, waar 28 procent van deTB-patiënten besmet is met een resistenteTB-bacterie. Zij kunnen niet geholpen worden met medicijnen. Een derde van hen overlijdt aan de ziekte. Longarts dr. Cecile Magis-Escurra kent de tragiek van Nederlandse patiënten die op een buitenlandse reis ongemerkt de resistente bacterie oplopen. Zij is TB-coördinator in het UMC St Radboud en het UCCZ Dekkerswald. "Als medicijnen geen resultaat meer hebben, kunnen we alleen nog een operatieve ingreep uitvoeren." Een andere ontwikkeling is, dat zich meer patiënten aandienen met ziekteverschijnselen, die niet veroorzaakt worden door tuberculosebacteriën, maar door non-tuberculose mycobacteriën. Deze bacteriën komen overal voor, zelfs in de aarde van onze tuin. De mens dient zich hiertegen te wapenen. Dr. Jakko van Ingen, arts-microbioloog in opleiding, gaat in op zeer recente inzichten over tuberculose en non-tuberculose mycobacteriën. In het UMC St Radboud zijn de ontwikkelingen op het gebied van TB-bestrijding aanleiding om binnenkort een TB-expertisecentrum te openen. Prof.dr. Paul Verweij, hoofd van de afdeling Medische microbiologie: "Bundeling van krachten van wetenschappers en behandelend specialisten vanuit verschillende interne specialismen levert veel voordelen op voor patiënten en onderzoek."

Tuberculosebacteriën moeten cholesterol kunnen afbreken om in de longen te overleven, concludeert microbioloog Maarten Wilbrink, die op 11 maart 2011 aan de Rijksuniversiteit Groningen promoveerde. Zodra de cholesterolafbraak wordt stilgelegd, herkent en vernietigt het immuunsysteem de binnengedrongen tuberkelbacillen. Deze ontdekking maakt het mogelijk om gericht naar tuberculosemedicijnen te zoeken die de cholesterolafbraak blokkeren. Maarten Wilbrink bracht samen met collega"s van de universiteiten van British Colombia en Oxford de afbraak van cholesterol in de bodembacterie Rhodococcus jostii in kaart. Met microarraytechnieken identificeerde hij de genen die betrokken zijn bij deze enzymatische afbraak. Cholesterolafbrekende enzymen zijn industrieel interessant, omdat ze uit plantaardige afvalmateriaal hoogwaardige farmaceutische verbindingen kunnen maken. Wilbrink ontdekte echter dat Mycobacterium tuberculosis, de bacterie die tuberculose (TBC) veroorzaakt, dezelfde cholesterolafbraakroute bezit; een route die een belangrijke rol in het infectieproces blijkt te spelen. Tuberculose behoort samen met aids en malaria tot de ernstigste infectieziekten op de wereld. Eenderde van de wereldbevolking is geïnfecteerd met M. tuberculosis. Elk jaar eist de ziekte bijna twee miljoen doden en raken meer dan negen miljoen mensen besmet. Het aantal besmettingen lijkt nog steeds te stijgen en bovendien verschijnen steeds meer M. tuberculosis stammen die resistent zijn tegen de beschikbare antibiotica; wat de behandeling verder bemoeilijkt. Het menselijk immuunsysteem weet normaal gesproken wel raad met ziekteverwekkende bacteriën: macrofagen sluiten een binnendringer direct in om deze vervolgens te vernietigen. De tuberculosebacterie kan daarentegen jarenlang ongestoord in een macrofaag vertoeven. "Tuberculosebacteriën weten zich onzichtbaar te maken voor de macrofagen die in het longweefsel zitten," vertelt Wilbrink. "Hierdoor ontsnappen ze aan ons immuunsysteem. De cholesterolafbraakroute lijkt een essentiële rol te spelen bij deze verstoptruc: Zodra de afbraakroute van cholesterol in de tuberculosebacterie is geblokkeerd, herkent een macrofaag de bacil plotseling weer." Waarom cholesterolafbraak essentieel is voor het overleven van de tuberculosebacterie in macrofagen is nog niet duidelijk, aldus Wilbrink. Waarschijnlijk bevinden de tuberculosebacteriën zich in een slaaptoestand, waarbij ze overleven door cholesterol uit de celmembranen van de gastheer te gebruiken als energiebron, of hullen ze zich in een beschermend laagje van cholesterol. Wilbrink ziet echter ook een andere mogelijkheid, waarbij de tuberkelbacillen macrofagen actief om de tuin leiden: "Wellicht gebruiken ze cholesterol om stoffen te maken, zoals vitamine D, die belangrijke signaalroutes van de macrofaag beïnvloeden." Met het in kaart brengen van de afbraakroute van cholesterol in tuberculosebacteriën is het mogelijk om gericht remmende stoffen te ontwikkelen. Tuberkelbacillen zouden daarmee weer zichtbaar moeten worden voor het immuunsysteem. "De enzymen in de afbraakroute zijn heel geschikt als aangrijpingspunt voor geneesmiddelen," zegt Wilbrinks promotor, hoogleraar microbiologie Lubbert Dijkhuizen, "Het zijn bacteriële enzymen, die niet in het menselijk lichaam voorkomen." Ideeën voor zulke remmende stoffen heeft Dijkhuizen al. De octrooiaanvraag voor dergelijke tuberculoseremmers heeft de RUG deze maand overgenomen van voormalig onderzoekspartner Organon (nu MSD). Dijkhuizen is blij met de overname: "We willen snel verder met het onderzoek naar deze remstoffen. Zo"n veelbelovend patent moet niet te lang op de plank blijven liggen." Er is echter nog een lange weg te gaan, benadrukt hij: "Ontwikkeling van medicijnen is een kwestie van lange adem; voordat een geschikte remmer als geneesmiddel op de markt is, ben je zeker vijftien jaar verder."

In 2016 is het aantal tbc-patiënten in Nederland voor het tweede jaar op rij toegenomen. Er zijn in dat jaar 889 tbc-patiënten gerapporteerd, ten opzichte van 862 in 2015 en 814 in 2014. De belangrijkste oorzaak is de toegenomen instroom van migranten uit landen waar tuberculose veel voorkomt, zoals delen van Afrika en Azië. In 2016 was de grootste groep patiënten afkomstig uit Eritrea en Ethiopië. Daarnaast komt de toename door een hoger aantal patiënten geboren in het buitenland die al langer dan tien jaar in Nederland zijn. Dit blijkt uit de cijfers over 2016. Het RIVM rapporteert deze cijfers jaarlijks, aansluitend op het doel van de WHO om tuberculose wereldwijd uit te bannen. Tuberculose is een meldingsplichtige infectieziekte die door een bacterie wordt veroorzaakt. Tuberculose kan besmettelijk zijn, bijvoorbeeld als het in de longen zit, maar dat hoeft niet. De besmettelijkste vorm (open tuberculose) is in 2016 bij een vijfde van de patiënten geconstateerd. Een infectie met hiv verhoogt het risico op tuberculose en omgekeerd is tuberculose vaak het eerste teken van een hiv-infectie. Het is daarom belangrijk om een hiv-infectie zo vroeg mogelijk vast te stellen en te behandelen. Van een groot deel van de tbc-patiënten is onbekend of zij met hiv besmet zijn. Het percentage tbc-patiënten dat getest werd op hiv steeg van 28 in 2008 naar 74 in 2015, maar is nog steeds lager dan de 100 procent die de WHO adviseert. Voor de behandeling moeten patiënten een langere periode (vaak zes maanden of meer) verschillende medicijnen tegelijk innemen. Van de tbc-patiënten uit 2015 zonder enkele vorm van resistentie tegen de medicijnen en waarvan het behandelresultaat gerapporteerd is, voltooide 88 procent de behandeling met succes. Dit percentage was hetzelfde in 2014. De behandelresultaten van 2016 zijn nog niet bekend. Wanneer de tbc-bacterie ongevoelig is voor het belangrijkste medicijn tegen tuberculose, rifampicine, is er sprake van rifampicine-resistente tuberculose. De behandeling van een patiënt met rifampicine-resistente tuberculose is zeer complex en langdurig. In Nederland komt dit regelmatig voor. Het aantal patiënten schommelde de laatste vijf jaar tussen de tien en de twintig. In 2016 waren het er vijftien.

Bron: RIVM

Na een jarenlange daling is in 2015 het aantal tuberculosepatiënten in Nederland met 6 procent toegenomen. Er zijn dat jaar in Nederland 867 tbc-patiënten gerapporteerd, ten opzichte van 814 in 2014. De oorzaken zijn de toegenomen instroom van asielzoekers uit landen waar tuberculose veel voorkomt, en een iets hoger aantal autochtone Nederlanders met tbc in 2015. Dit blijkt uit de cijfers over 2015. Het RIVM rapporteert deze cijfers jaarlijks, in aansluiting op het doel van de WHO om tuberculose wereldwijd te elimineren. Tuberculose is een meldingsplichtige infectieziekte die door een bacterie wordt veroorzaakt. Tuberculose kan besmettelijk zijn, bijvoorbeeld als het in de longen zit, maar dat hoeft niet. De besmettelijkste vorm (open tuberculose) kwam in 2015 voor bij een kwart van de patiënten. Bijna driekwart (72 procent) van het totale aantal tbc-patiënten in Nederland komt uit gebieden waar deze bacteriële infectieziekte veel voorkomt, zoals delen van Afrika en Azië. In 2015 was de grootste groep patiënten afkomstig uit Eritrea en Ethiopië. Een infectie met hiv verhoogt het risico op tuberculose én tuberculose is vaak het eerste teken van een hiv-infectie. Het is daarom belangrijk om een hiv-infectie zo vroeg mogelijk vast te stellen en te behandelen. Van een groot deel van de tbc-patiënten is onbekend of zij met hiv besmet zijn. Het percentage tbc-patiënten dat getest werd op hiv steeg van 28 in 2008 naar 60 in 2015, maar is nog steeds lager dan de 80 procent die de WHO adviseert. Voor de behandeling moeten patiënten een langere periode (vaak zes maanden of meer) tegelijkertijd verschillende medicijnen innemen. Van de tbc-patiënten uit 2014 zonder enkele vorm van resistentie tegen de medicijnen en waarvan het behandelresultaat gerapporteerd is, voltooide 88 procent de behandeling met succes. Dit is iets minder dan in 2013 (91 procent). Van vijf procent is het behandelresultaat nog niet gerapporteerd. De behandelresultaten van 2015 zijn nog niet bekend.

Bron: RIVM

Onderzoekers ontwikkelen een test waarmee patiënten met tuberculose (TBC) te identificeren zijn aan de hand van hun genactiviteit. Hiermee kunnen mensen met een actieve besmetting sneller en gerichter worden opgespoord. De TBC-bacterie zorgt vaak in de longen voor een ontstekingDe activiteit van je genen kan veranderen als je een ziekte onder de leden hebt. RNA-moleculen, die de genactiviteit representeren, kunnen daarom mogelijk gebruikt worden om een infectie op te sporen. Voor tuberculose is dat nu gelukt “We kunnen door het meten van een aantal RNA-moleculen nu vaststellen of iemand geïnfecteerd is en actieve tuberculose heeft”, zegt prof. Tom Ottenhoff, hoogleraar Infectieziekten in het LUMC. Hij is mede-auteur van een artikel in PLOS Medicine over het aantonen van tuberculose (TBC). De onderzoekers speurden naar specifieke menselijke genactiviteit in reactie op infectie met de TBC-bacterie. Een aantal RNA-moleculen blijkt met vrij grote zekerheid te wijzen op een actieve vorm van tuberculose. Deze kunnen dus gebruikt worden als biomarker voor TBC. “Bijzonder is dat het RNA-profiel specifiek duidt op een actieve TBC-infectie. Veel mensen hebben een latente besmetting, waarbij de bacterie is ingekapseld, maar daarbij is het gevonden profiel niet te zien. Van alle besmette mensen krijgt maar 5 tot 10 procent een actieve vorm van de ziekte, meestal is dat dan een besmettelijke longtuberculose. Alleen deze groep hoeft behandeld te worden, dus is het mooi dat we deze actieve infecties nu goed van de latente kunnen onderscheiden”, aldus Ottenhoff. Bovendien bleken de gevonden biomarkers betrouwbaar te blijven wanneer iemand geïnfecteerd is met hiv. Met name in Afrikaanse landen is tuberculose een groot probleem. En het probleem groeit omdat de bacterie die de ziekte veroorzaakt steeds resistenter wordt tegen antibiotica. De ziekte maakt jaarlijks ongeveer 1,4 miljoen slachtoffers; mensen met hiv lopen extra veel risico. Mensen die bij de dokter komen met klachten die op tuberculose kunnen wijzen, zoals hoesten, gewichtsverlies en vermoeidheid, zijn lang niet allemaal met TBC besmet. Om de bacterie bij hen aan te tonen wordt nu vaak een kweek gedaan, maar de uitslag laat een aantal weken op zich wachten en is niet altijd informatief. Ottenhoff: “Soms worden daarom maar meteen antibiotica gegeven, wat bijdraagt aan de toenemende resistentie. Een test op basis van de gevonden biomarkers zou daarom een enorme verbetering betekenen.” Zo’n bij patiënten toepasbare test is momenteel in ontwikkeling.

Tuberculose is wereldwijd nog steeds een veelvoorkomende ziekte: in 2014 overleden er 1,3 miljoen mensen aan. UMCG-onderzoeker Onno Akkerman bestudeerde verschillende aspecten van het vaststellen en behandelen van tuberculose. Vanouds worden kweekproeven gebruikt om tuberculose vast te stellen. Deze proeven zijn weliswaar goed, maar de resultaten laten weken op zich wachten. In de jaren 80 van de vorige eeuw werd een moleculaire techniek ontwikkeld voor het testen op tuberculose, die gebruik maakt van kettingreacties in het DNA van de tuberculosebacterie. Akkerman vergeleek 14 van deze zogeheten PCR-testen, zowel zelfgemaakte als commercieel verkrijgbare. De resultaten van deze vergelijking kunnen laboratoria helpen bij de keuze voor een PCR-test. Verder heeft Akkerman onderzoek gedaan naar tuberculosemedicijnen. Van veel geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van multi-resistente tuberculose is de effectiviteit nog onduidelijk of onbewezen. Akkerman pleit voor meer onderzoek naar deze geneesmiddelen om de overleving te verbeteren en blijvende gevolgen te verminderen. Veel patiënten die tuberculose overleven krijgen daarna blijvend last van bronchiëctasieën, vervormingen in de luchtwegen waarin weer andere infecties kunnen ontstaan. Deze luchtweginfecties worden vaak behandeld door middel van het inhaleren van bepaalde antibiotica. Akkerman beschrijft een model om het nut van het inhaleren van deze antibiotica mee te voorspellen. Ten slotte bestudeerde hij het effect van een nieuw inhalatieapparaat. De resultaten waren veelbelovend, maar meer onderzoek is nodig om effectiviteit, veiligheid, gebruiksgemak en bijwerkingen vast te stellen. Onno Akkerman (1976) studeerde Geneeskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Zijn promotieonderzoek voerde hij uit in het kader van onderzoeksprogramma Microbes in Health and Disease van GUIDE. Het onderzoek werd gefinancierd door het UMCG. Akkerman is longarts in het UMCG.

Thioridazine, een oud, patentloos, goedkoop medicijn voor de behandeling van schizofrenie, is ook werkzaam tegen de verwekker van . Dit blijkt uit studies in het laboratorium en bij muizen, die uitgevoerd zijn door onderzoekers van het UMC St Radboud (Longziekten en Medische Microbiologie) en het RIVM. Het middel werkt ook tegen de multiresistente tuberculose, die wereldwijd een grote bedreiging vormt. Het onderzoek staat in PLoS One, een invloedrijk online wetenschappelijk tijdschrift. Thioridazine behoort tot een groep middelen, die in de jaren vijftig als antibioticum geïntroduceerd werd, maar tot de dag van vandaag vooral toegepast wordt als antipsychoticum bij de behandeling van schizofrenie. Als antibioticum raakte deze groep middelen op de achtergrond, omdat er in het "gouden tijdperk" van de antibiotica veel andere effectieve medicijnen beschikbaar kwamen. Nu is er onder medici hernieuwde belangstelling voor de antibacteriële werking van thioridazine, en wel als middel tegen de verwekkers van multiresistente tuberculose (MDR-tbc). Deze vorm van tuberculose is bestand tegen de meest krachtige anti-tuberculose middelen. De bestrijding ervan is moeilijk, langdurig en duur. In grote delen van de wereld is de groei van MDR-tbc een serieuze bedreiging voor de volksgezondheid. Jaarlijks ontwikkelen wereldwijd bijna een half miljoen mensen MDR-tbc. Het is de onderzoeksgroep van UMC St Radboud/RIVM, samen met wetenschappers uit Mexico en Portugal, nu gelukt om muizen die besmet waren met tuberculose, effectief te behandelen met thioridazine. Het middel bleek niet alleen zelf actief tegen tuberculose, maar ook de werking van andere anti-tuberculose middelen te verbeteren. Bovendien werd een duidelijke activiteit gevonden tegen MDR-tbc. Dit goedkope middel, waarmee in de psychiatrie al tientallen jaren ervaring is opgedaan, kan een veelbelovende aanvulling zijn op de middelen waarmee MDR-tbc tot nu toe bestreden wordt. Dit is des te belangrijker omdat MDR-tbc vooral voorkomt in ontwikkelingslanden, waar de patiënten nauwelijks geld hebben voor een dure therapie. Extra hoopvol is, dat resistentie tegen thioridazine nog nooit is waargenomen en in het laboratorium ook niet is op te wekken. De volgende stap is onderzoek naar de optimale dosis van thioridazine bij de bestrijding van tuberculose. Ook moet de werkzaamheid vergeleken worden met de werkzaamheid van de nu gebruikte therapie. Dit onderzoek zal nog enkele jaren in beslag nemen.

Multiresistente TBC: meer dan helft patiënten nu niet te genezen. Op Wereld Tuberculose Dag 24 maart, roepen eminente onderzoekers op vaart te maken met de ontwikkeling van een nieuw vaccin tegen tuberculose (TB). TB-autoriteit prof. dr. Peter Peters van de Universiteit Maastricht: 'TB is ten onrechte onderbelicht. Met sinds 2013 jaarlijks wereldwijd 9 miljoen nieuwe infecties en 1,5 miljoen dodelijke slachtoffers is het vergelijkbaar met HIV/Aids en een veel groter probleem dan Ebola.’ Het meest zorgelijk is de opmars van een nieuwe multiresistente vorm van TB (MDR-TB). Dit jaar lopen 500 duizend mensen deze zeer moeilijk behandelbare infectie op, waarbij meer dan de helft van de patiënten sterft of niet te genezen is. Wereldwijd en ook in Europa groeit het aantal patiënten. Peters: 'De ontwikkeling van een nieuw vaccin is de enige oplossing. De geschatte kosten van behandeling van de MDR-TB plus de economische last door uitval zijn 10 keer zo hoog als de ontwikkeling van een werkend vaccin.’ Recente berekeningen van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) ondersteunen deze analyse. Oktober vorig jaar is 400 miljoen Euro uitgetrokken voor de bestrijding van tuberculose. Maar volgens Peter Peters wordt dat geld ten onrechte niet besteed aan fundamenteel onderzoek dat noodzakelijk is om een nieuw vaccin mogelijk te maken. Peter Peters is directeur van het Maastricht Multimodal Molecular Imaging institute van de Universiteit Maastricht: 'De eerste noodzakelijke stap in de race naar een nieuw vaccin is nanobiologisch onderzoek om de resistente TB-bacterie precies in beeld te brengen. Op grond hiervan kan een werkend vaccin worden ontwikkeld', aldus Peters die met uiterst precieze microscopie enkele jaren geleden als eerste ter wereld de transportroute van de 'gewone' tuberculose bacterie in witte bloedcellen in beeld bracht. Voor dit nieuwe onderzoek zijn zeer kostbare instrumenten nodig. Bedreiging voor Europa De multiresistente TB (MDR-TB) bacterie vormt ook een groeiende bedreiging voor Europa. In Nederland is het aantal besmettingen licht gedaald in 2014, maar dat zou dit jaar kunnen oplopen door de invloed van Europese buurlanden. De WHO stelt dat de 'Europese Regio al bijna een kwart van de MDR-TB last draagt, en te maken heeft met de hoogste graad van resistentie bij nieuwe gevallen van besmetting met deze TB-bacterie’. Resistente Tuberculose is niet alleen veel moeilijker te behandelen en te genezen, maar zet de beperkte budgetten voor gezondheidszorg verder onder druk. Bij elke -poging tot- behandeling kunnen de kosten tot 100 keer hoger oplopen dan bij patiënten die getroffen zijn door tuberculose die niet resistent is. Daarom heeft de huidige EU-voorzitter Letland ook besloten om eind maart de eerste Ministeriele EU-conferentie over TB te houden met als doel de regionale samenwerking in de gezondheidszorg en de TB-preventieprogramma's te versterken. WHO: Nieuw vaccin noodzakelijk Tom Evans, CEO van Aeras, een non-profit biotech-organisatie die een nieuw TB vaccin probeert te ontwikkelen: 'Een nieuw vaccin zou de spreiding van alle vormen van TB, inclusief de resistente MDR-TB, voorkomen en de druk van de ziekte in Europa op de gezondheidszorg en de kosten beperken.’ De WHO bevestigt dat naast een nieuw vaccin ook voldoende diagnostische middelen en medicijnen nodig zijn om de ambitieuze doelen in de Tuberculose bestrijding te behalen: het aantal sterfgevallen ten gevolge van de ziekte zou met 95% naar beneden moeten en de incidentie (mate waarin het zich voordoet) zou met 90% moeten dalen. Evans: 'Samenwerking tussen 'Product Development Partnerships' in Nederland en ontwikkelingslanden helpen ons om uiteindelijk met veel inzet te bereiken dat we het nieuwe vaccin kunnen maken.’ Peters: 'Zolang we ondersteund worden met voldoende middelen en inkoop door alle relevante partijen, komen we dichterbij de dag dat niemand meer hoeft te lijden onder deze verwoestende ziekte.’

Ibrahim Sendagire: ‘Operational aspects of diagnosing and treating tuberculosis and HIV infection in Ugandan urban areas’. Succes van zorg bij tuberculose of een besmetting met hiv in Kampala (de hoofdstad van Oeganda) wordt bepaald door een combinatie van sociale - en gezondheidszorgfactoren die deels samenhangen met grootstedelijke omstandigheden. Sendagire deed onderzoek in drie eerste-lijnsklinieken in Kampala, bij patiënten die werden behandeld voor tuberculose en een hiv-infectie. De diagnose tuberculose werd doorgaans pas gesteld na diverse bezoeken aan gezondheidszorg-voorzieningen; mogelijkheden voor eerdere diagnose bleven vaak onbenut. Bovendien testte men patiënten met tuberculose vaak niet getest op hiv (hoewel 35 tot 50 procent van de tuberculosepatiënten in Oeganda is geïnfecteerd). Als de kliniek de test niet actief aanbood bleef die meestal achterwege. Ook werd vaak pas laat hiv-medicatie begonnen, met name bij vrouwen en werkloze patiënten. Eén vijfde deel van de tuberculosepatiënten staakten hun behandeling vroegtijdig, meestal als ze binnen Kampala verhuisden. Medebepalend voor therapietrouw bij tuberculose- en/of een hiv-behandeling aren inkomen en kwaliteit en ondersteuning van de behandeling. Ook alcoholgebruik speelde een rol.

Christiaan Mulder: "Tuberculosis control among immigrants’. Een belangrijke manier om tuberculose bij immigranten te bestrijden is het testen van het sociale netwerk van een patiënt die is besmet met de longziekte. Op deze manier kunnen nieuwe patiënten snel worden opgespoord en behandeld, blijkt uit het onderzoek van Christiaan Mulder. Tuberculose is wereldwijd een belangrijke oorzaak van ziekte en sterfte. In Nederland komt tuberculose overwegend voor onder eerste generatie immigranten. De bestrijding van tuberculose onder immigranten heeft daarom hoge prioriteit. Mulder beschrijft studies die de bestrijding van tuberculose in Nederland onder deze doelgroep evalueren en verbeteren. Specifiek onderzocht hij een nieuwe manier om immigranten te screenen op tuberculose tijdens de eerste maanden dat zij in Nederland zijn. Hij toont aan dat het zinvol en economisch voordelig is om tuberculose in zo’n vroegtijdig stadium op te sporen, zodat de daadwerkelijke ziekte en de verspreiding daarvan kunnen worden voorkomen. Ook het testen van het sociale netwerk van patiënten is zinvol. Volgens Mulder blijkt het echter lastig om deze strategie bij immigranten volgens de richtlijnen uit te voeren.

Nu grote groepen mensen steeds makkelijker reizen over de gehele wereld, is het niet denkbeeldig dat een infectieziekte als tuberculose hier vaker de kop zal opsteken. Een deel van de tuberculosepatiënten is besmet met een versie die met reguliere medicijnen moeilijk te bestrijden is: multiresistente tuberculose (MDR-TB). Wanneer reguliere medicijnen tegen tuberculose niet goed werken, zijn artsen gedwongen uit te wijken naar laatste keuze geneesmiddelen, zoals claritromycine en linezolid. Ziekenhuisapotheker Mathieu Bolhuis onderzocht de werking van linezolid bij de behandeling van hardnekkige tuberculose. Van de laatste keuze geneesmiddelen, zoals linezolid en claritromycine, is vaak onvoldoende bekend hoe effectief ze de resistente vorm van tuberculose kunnen bestrijden. Bolhuis wilde daarom meer duidelijkheid krijgen over effectiviteit, toxiciteit en tolereerbaarheid van linezolid om na te gaan of dit medicijn misschien een grotere rol kan krijgen in de behandeling van MDR-TB. De promovendus stelde vast dat het samen toedienen van de medicijnen claritromycine en linezolid ertoe leidt dat het gehalte linezolid in patiënten toeneemt. Dat kan gevaarlijk zijn, omdat het te lang toedienen van linezolid geassocieerd wordt met ernstige bijwerkingen. Omdat er nog zoveel onduidelijk is, pleit Bolhuis ervoor om de individuele effecten van experimenteel medicijngebruik goed bij te houden. In landen waar traditioneel bloedonderzoek lastig is, zou dat volgens hem kunnen door gebruik te maken van speekselmonsters of ‘dried blood spots’ (een druppel bloed op een speciaal papieren kaartje). Die laatste methode heeft als voordeel dat de monsters eenvoudig verkregen kunnen worden, en veilig per post verstuurd kunnen worden naar het laboratorium. Mathieu Bolhuis (1981) studeerde farmacie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek binnen onderzoeksinstituut GUIDE van het Universitair Medisch Centrum Groningen, waar Bolhuis werkt als ziekenhuisapotheker.

Een nieuwe bloedtest voor tuberculose is veelbelovend voor toepassing bij kinderen. Onderzoekers publiceren erover in het prestigieuze New England Journal of Medicine. Aan de hand van de activiteit van ongeveer 50 genen vaststellen of iemand tuberculose (TBC) heeft. Dat kan met de nieuwe bloedtest die een internationaal onderzoeksconsortium heeft ontwikkeld. “Deze test kan een grote stap voorwaarts betekenen voor het vaststellen van tuberculose bij kinderen”, zegt mede-auteur Tom Ottenhoff, hoogleraar infectieziekten in het LUMC. Vooral bij kinderen is het vaststellen van TBC nu lastig. De klachten die TBC bij kinderen geeft, zoals hoesten en koorts, kunnen ook door veel andere infecties komen en er zijn bij hen op een röntgenfoto vaak geen afwijkingen zichtbaar. Ook geven jonge TBC-patiëntjes, in tegenstelling tot volwassenen, geen slijm uit de longen (sputum) op, waar de TBC-bacterie uit op te kweken is. Bovendien zijn kinderen gevoelig voor ernstige complicaties bij TBC, zoals hersenvliesontsteking, zodat een snelle en juiste diagnose bij kinderen extra belangrijk is. De onderzoekers gingen daarom op zoek naar een heel nieuwe methode van het aantonen van ziekte: het meten van de menselijke genactiviteit. De onderzoekers brachten de activiteit van alle ongeveer 30.000 genen in het bloed in kaart. Dat deden ze bij TBC-patiënten, bij kinderen die aan andere infecties bleken te leiden na aanvankelijk van TBC verdacht te zijn, en bij gezonde kinderen. Vervolgens vergeleken ze de genactiviteit van deze groepen. Uit deze analyse kwam zo’n 50 genen naar voren die actiever of minder actief worden bij een TBC-infectie, en onderscheid kunnen maken tussen TBC en een andere infectie. “Deze set van 50 genen kan dus als biomarkerprofiel voor tuberculose gebruikt worden”, aldus Ottenhoff. De betrouwbaarheid van de nieuwe test bij kinderen in termen van sensitiviteit (TBC-infecties niet missen) en specificiteit (TBC alleen aantonen bij daadwerkelijke infectie) is aanzienlijk groter dan die van bestaande testen die DNA van de bacterie aantonen. Een ander groot voordeel van de nieuwe test is dat deze niet meer afhankelijk is van het kunnen isoleren van de TBC-bacterie uit een patiënt, wat bij kinderen vaak niet lukt. De test maakt goede kans om daadwerkelijk gebruikt te gaan worden in klinieken in Afrika. Een buisje bloed afnemen is gemakkelijk en de test zelf, een kleine gene-array, een soort chip, kost maar een paar euro. De uitslag is binnen 2 tot 3 dagen bekend. “Toepasbaarheid van het onderzoek is een voorwaarde die The New England Journal of Medicine stelt aan publicaties”, aldus Ottenhoff. Groot voordeel is dat het voor de betrouwbaarheid van de nieuwe test niet uitmaakt of iemand hiv-geïnfecteerd is. “In de landen waar tuberculose veel voorkomt zijn veel mensen hiv-positief. Je hebt dus weinig aan een test die alleen werkt bij hiv-negatieve mensen. De werking van veel TBC-testen wordt alleen onderzocht bij mensen zonder hiv.” Latente infectie Belangrijk is ook dat de nieuwe test onderscheid maakt tussen een actieve en een latente infectie. Slechts 5 tot 10 procent van de TBC-besmette mensen wordt ziek. De rest ruimt de TBC-bacterie op of houdt een latente infectie, waarbij de bacterie zich in het lichaam schuilhoudt en er geen besmettingsgevaar is. Ongeveer eenderde van de wereldbevolking, 2 miljard mensen, is latent besmet met TBC. Behandeling is bij hen niet nodig. De onderzoekers denken nu na over hoe de bloedtest in de kliniek gebracht kan worden. “Hiervoor proberen we de gevoeligheid nog te verhogen”, aldus Ottenhoff. Toepassing in landen als Nederland ligt niet voor de hand, omdat tuberculose hier niet veel voorkomt en er hier meer technieken zijn om TBC aan te tonen die in Afrikaanse landen ontbreken, zoals beeldvorming met MRI- en CT-scans. Het artikel is online verschenen in The New England Journal of Medicine. Vorig jaar toonden de onderzoekers al aan dat een vergelijkbare test werkzaam is bij volwassenen.

Het onderzoek van Maarten Wilbrink (RUG) heeft voor het eerst geleid tot de identificatie van genen die betrokken zijn bij de afbraak van sterolzijketens. Het beschrijft de identificatie van een gencluster dat verantwoordelijk is voor afbraak van cholesterol in de bodembacterie Rhodococcus jostii RHA1. Bacteriën behorende tot het genus Rhodococcus staan bekend om hun vermogen om een grote verscheidenheid aan stoffen af te breken, waaronder sterolen. Bij de microbiële afbraak van sterolen wordt de steroïde ringstructuur afgebroken en de zijketen wordt stapsgewijs verwijderd. De genen die betrokken zijn bij laatstgenoemd proces waren tot voorheen onbekend. Genetische informatie over de sterolzijketenafbraak is onder andere relevant vanuit industrieel oogpunt, bijvoorbeeld om steroïden te maken uit sterolen verkregen uit restproducten als van soja. DNA-microarraystudies leidden tot de identificatie van een gencluster dat verantwoordelijk is voor afbraak van cholesterol in de bodembacterie R. jostii RHA1. Ditzelfde cluster bleek ook aanwezig in de genetisch verwante, maar ziekteverwekkende bacterie Mycobacterium tuberculosis, de veroorzaker van tuberculose in de mens. De rol van de cholesterolafbraakgenen in de tuberculosebacterie was vooralsnog onbekend, maar eerder onderzoek toonde aan dat deze genen van groot belang zijn in de overleving van de bacterie in afweercellen en dus bij pathogeniciteit betrokken waren. Wilbrink beschrijft in zijn proefschrift verder de gedetailleerde karakterisatie van verschillende genen (cyp125, fadD19, ltp3 and ltp4) die specifiek betrokken zijn bij sterolzijketenafbraak. De rol van deze genen werd vastgesteld door mutagenese analyse in R. rhodochrous stam RG32. Stam RG32, waarin vijf kshA genen zijn uitgeschakeld, werd in het RUG-lab van Wilbrink vervaardigd en is in staat tot selectieve sterolzijketenafbraak waarbij steroïden worden opgehoopt uit sterolen. Zijn onderzoek biedt nieuwe inzichten in de afbraak van sterolen in Rhodococcus en in de tuberculosebacterie, waar dit proces van belang is voor pathogeniciteit. Zijn resultaten zijn relevant aangezien een belangrijk inzicht is verkregen in een mechanisme dat belangrijk is voor de overleving van M. tuberculose in immuuncellen in de mens. De tuberculosebacterie veroorzaakt 1-2 miljoen doden per jaar en de opkomst van (meervoudig) antibioticumresistente stammen zorgt voor een grote behoefte aan nieuwe farmaceutica om zulke stammen te bestrijden. De geïdentificeerde genen zouden mogelijk nieuwe aangrijpingspunten kunnen bieden voor het ontwikkelen van nieuwe farmaceutica om de tuberculose bacterie te kunnen bestrijden. Maarten Wilbrink ((Sappemeer, 1980) studeerde biologie aan de Rijksuniversiteit Groningen, waar hij zijn promotieonderzoek uitvoerde bij de vakgroep Microbiële Fysiologie van het onderzoeksinstituut GBB (Groningen Biomolecular Sciences and Biotechnology Institute). Het onderzoek werd gefinancierd uit een beurs van het Integration of Biocatalysis and Organic Synthesis (IBOS) programma van het Nederlands organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO).

Een consortium van vier onderzoeksgroepen, waaronder die van hoogleraar bio-organische chemie Adri Minnaard van de Rijksuniversiteit Groningen, heeft een subsidie van 3,5 miljoen dollar ontvangen van de Bill & Melinda Gates Foundation. Hun opdracht is om een vaccin tegen tuberculose te maken. Het project begint in Groningen, waar de groep van Minnaard vier voor het project cruciale moleculen moet maken. Er is op dit moment geen goed werkend vaccin tegen tuberculose. De standaard aanpak om gedode bacteriën of verzwakte levende bacteriën in te spuiten als vaccin is om diverse redenen niet succesvol. Het nieuwe initiatief zal een vaccin ontwikkelen op basis van vier verschillende glycolipiden die voorkomen aan de buitenkant van Mycobacterium tuberculosis, de veroorzaker van de ziekte. Daarvoor is het nodig om deze vier complexe moleculen, die bestaan uit een lipide (vet) en een koolhydraat deel, in zuivere vorm in handen te hebben. Opzuiveren uit bacteriën levert niet de gewenste hoeveelheid en zuiverheid. ‘Daarom is het onze taak ze in het lab te maken’, vertelt Minnaard. Dat is geen sinecure: ‘Tien jaar geleden zou het zelfs onmogelijk zijn geweest.’ Maar recente ontwikkelingen in de synthetische organische chemie zorgen er voor dat het nu wel mogelijk is. Minnaard werkt al aan de tuberculose glycolipiden sinds 2006. Hij wist als eerste de vier nu gevraagde moleculen te maken. Waarom is het juist hem gelukt? ‘Aan de Rijksuniversiteit Groningen zijn we erg goed in stereospecifieke synthese.’ Stereospecificiteit betekent dat er twee varianten van een molecuul bestaan die elkaars spiegelbeeld zijn, zoals een linker- en een rechterhand. Normale chemische synthese maakt gelijke hoeveelheden van beide varianten. ‘Maar in de biologie kunnen die twee spiegelbeelden totaal verschillende eigenschappen hebben.’ De kunst is dus om alleen de juiste ‘hand’ te maken. ‘En in Groningen zijn we daar experts in.’ Eerder maakte Minnaard milligrammen van elk molecuul, het huidige project vraagt veel meer. ‘Daarom zullen we de productiemethode moeten aanpassen.’ Vier postdoc onderzoekers, voor elk molecuul één, zullen dit werk gaan doen. Er staat wel enige druk op. De totale duur van het project is drie jaar, de andere drie groepen in het consortium moeten de moleculen van Minnaard ruim op tijd hebben om ze te testen in proefdieren. ‘Het is een hele uitdaging, maar ik ben er zeker van dat het ons gaat lukken.’ Het consortium zal een compleet nieuwe weg volgen om een vaccin tegen Mycobacterium tuberculosis te maken. Ongeveer vijftien jaar geleden is ontdekt dat zoogdieren, inclusief de mens, een speciaal type afweersysteem hebben dat specifiek gericht is tegen mycobacteriën, het CD1 systeem. Wanneer iemand een TB infectie oploopt, herkent dit systeem verschillende moleculen op de celwand van de bacterie en presenteert ze aan de afweercellen. Die brengen vervolgens een afweerreactie op gang. ‘Deze reactie is doorgaans voldoende om de infectie te onderdrukken, maar niet sterk genoeg om alle bacteriën te doden’, zegt Minnaard. De infectie blijft dan ‘slapend’ aanwezig en kan opvlammen wanneer de gezondheid van de geïnfecteerde persoon afneemt, door bijvoorbeeld aids, ouderdom of honger. ‘Ons vaccin moet de afweer activeren voordat er een besmetting plaatsvindt, zodat de afweerreactie sterk genoeg is om alle binnendringende tuberculose bacteriën te doden.’ Dit project is het eerste dat zich specifiek richt op activatie van het CD1 systeem. Een vaccin is hard nodig, omdat tuberculose wereldwijd een steeds groter probleem wordt. De infectie is alleen via een langdurige behandeling met antibiotica te bestrijden. Maar steeds meer patiënten blijken met een resistente bacterie te zijn besmet. Zij raken de bacterie niet kwijt en blijven niet alleen chronisch ziek, maar kunnen ook andere mensen besmetten. Als synthetisch chemicus vindt Minnaard het prachtig om aan een dergelijk toegepast project mee te werken. ‘Het laat zien hoe belangrijk de synthetische chemie is voor geneesmiddelen ontwikkeling. Nieuwe behandelmethoden ontstaan niet alleen in ziekenhuizen, maar ook in chemische laboratoria.’

Uit onderzoek van Nicole Driessen blijkt dat mannose-suikers geen dominante rol spelen in de afweerreactie van het immuunsysteem op de tuberculosebacterie of het verdere verloop van de infectie. Driesen promoveert op 22 november bij VU medisch centrum. Tuberculose eist jaarlijks 1,7 miljoen levens. De ziekte wordt veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium tuberculosis. Tuberculose is te behandelen met antibiotica, maar resistentie hiertegen is in opkomst. Daarnaast biedt het huidige vaccin tegen tuberculose slechts matige bescherming. Hoewel eenderde van de wereldbevolking geïnfecteerd is met de turberculosebacterie wordt 'slechts' 5 tot 10 % van hen daadwerkelijk ziek. Bij de anderen kan de bacterie wel overleven in het menselijk lichaam, doordat deze het immuunsysteem kan beïnvloeden. Hierbij speelt de celwand van de bacterie waarschijnlijk een belangrijke rol. De bacteriële celwand bevat een aantal unieke vetzuren met daaraan gekoppeld suikers (glycolipiden), waaronder mannose. Eerder onderzoek leverde aanwijzingen op dat juist deze mannosesuikers de afweerreactie van het immuunsysteem op de ziekteverwekker kunnen onderdrukken. Het onderzoek van Driessen had daarom als doel de rol van deze suikers in de interactie tussen de bacterie Mycobacterium tuberculosis en zijn gastheer verder uit te diepen. Dit gebeurde onder andere door de glycolipiden met mannosesuikers in de celwand van de bacterie aan te passen door middel van genetische modificatie. Hierna is de wisselwerking tussen het immuunsysteem met de ongewijzigde, 'wild-type' bacterie en de 'mutant' bacterie zonder deze suikers vergeleken. Onverwacht bleken de mannose-suikers geen duidelijke rol te spelen. Afwezigheid van de mannose-suikers leidde niet tot een andere reactie van het immuunsysteem op de 'mutant' bacterie ten opzichte van de 'wild-type' bacterie. Aan- of afwezigheid van de mannosesuikers bleek ook geen effect te hebben op het verdere verloop van een tuberculoseïnfectie.

Abdallah Mkopi: ‘Patient-centred tuberculosis treatment in Tanzania’. De patiënt-georiënteerde behandelingsstrategie voor tuberculose in Tanzania, die geïmplementeerd is door het nationale tuberculose- en lepraprogramma van Tanzania, is acceptabel en effectief. Bij deze methode kiezen tbc-patiënten of ze hun dagelijkse medicatie willen innemen bij een zorginstelling onder toezicht van een gezondheidswerker, of thuis onder toezicht van een mantelzorger. Mkopi evalueerde deze behandelingsstrategie voor tuberculose, waarbij hij keek naar haalbaarheid, doeltreffendheid en betaalbaarheid. Hij concludeert dat het risico dat patiënten hun medicatie overslaan, bij deze strategie laag is. En dat de patiënt-georiënteerde behandelingsstrategie goedkoper is dan de gebruikelijke aanpak waarbij de patiënten hun medicatie alleen kunnen innemen bij een zorginstelling. Deze bevindingen zijn volgens Mkopi ook waardevol voor andere ontwikkelingslanden om chronische ziekten onder controle te krijgen waarbij patiënten gedurende lange tijd thuis medicatie moeten innemen. Op basis van het onderzoek van Mkopi heeft Tanzania de patiënt-georiënteerde behandelingsstrategie voor tuberculose opgeschaald in het land en in bepaalde gebieden de uitvoering van het programma verbeterd.

Een dure test om tuberculose vast te stellen, pakt uiteindelijk goedkoper uit bij de bestrijding van de gevreesde longziekte. Dit blijkt uit een studie onder leiding van arts-epidemioloog Frank Cobelens van het AMC Department of Global Health. ‘Ik verwacht dat de nieuwe test nu in veel landen ingevoerd gaat worden.’ Het artikel verschijnt in PLoS Medicine. De nieuwe tbc-test (XpertMTB/Rif), die van de WHO het groene licht heeft gekregen, is al een tijdje beschikbaar. Met een cassette zo groot als een fors inktpatroon voor een printer, kan in elk ziekenhuis waar ook ter wereld binnen twee uur worden vastgesteld of iemand tuberculose heeft en zo ja of er sprake is van de resistente vorm van de ziekte. In de cassette vindt volledig automatisch een analyse plaats waarvoor normaal een goed toegerust laboratorium nodig is. Het enige wat de laborant moet doen is sputum van de patiënt gemengd met een vloeistof in de cassette te druppelen. Na twee uur is de uitslag bekend. Voorheen waren tbc-testen of heel onnauwkeurig (met de microscoop), of moest het sputummonster naar een gespecialiseerd laboratorium waarbij de uitslag weken op zich laat wachten. ‘De nieuwe test is ideaal voor arme landen. Het enige wat nodig is, is stroom’, zegt Cobelens. Nadeel van de eenmalige testkit is de prijs. De cassette kost omgerekend vijftien euro, een analyse met de microscoop kost in Afrika minder dan één euro. Dit prijsverschil is voor veel landen een drempel om de dure test te gaan toepassen. Uit de AMC-studie blijkt echter dat de dure test veel voordelen heeft. De nauwkeurigheid is erg hoog, meer dan 85 procent van de tbc-gevallen wordt eruit gepikt. De onmiddellijke vaststelling dat er sprake is van een resistente variant, vertaalt zich in een meer gerichte behandeling. ‘Als je kijkt hoeveel gezonde levensjaren je wint, dan blijkt de nieuwkomer op de lange duur goedkoper te zijn.’ Tuberculose is een groot probleem in Afrika ten zuiden van de Sahara, delen van Azië en Latijns-Amerika. Cobelens verwacht dat sommige landen die het economisch wat beter doen, zoals Zuid-Afrika en Brazilië, de test nu snel op grote schaal gaan invoeren.

Indira Bergval: ‘Adaption and evolution of drug-resistant Myobacterium tuberculosis’ Er bestaan verschillen in de bacteriën die tuberculose veroorzaken. Sommige van de bacterie-groepen zijn gevaarlijker dan anderen. Bepaalde eigenschappen van bacteriën zijn dan ook niet karakteristiek voor een hele groep, maar eerder voor een bepaalde stam. Dat stelt Bergval in haar promotie naar de variatie van de tuberculosebacil. Het aantonen van het juiste type bij patiënten is van belang voor een adequate behandeling en kan een verdere verspreiding van de ziekte voorkomen. De typering kan worden gedaan door een tijdens haar onderzoek ontwikkelde test, waarmee in tuberculose-bacteriën meerdere eigenschappen tegelijkertijd zijn aan te tonen. Uit haar onderzoek blijkt ook dat de route naar antibioticaresistentie bij de meeste bacteriën nagenoeg identiek (via dezelfde mutaties) verloopt. Met de door Bergval ontwikkelde genetische tests kan antibioticaresistentie van een bepaalde bacil en van de diverse varianten daarvan snel worden gedetecteerd. Dit komt de patiënt ten goede, zeker als ook de juiste maatregelen worden genomen om verspreiding van de ziekte te voorkomen.

Tendesayi Chakezha: ‘Studies on the prevention and control of human immune deficiency virus associated tuberculosis’. De behandeling van tuberculose in landen als Zuid-Afrika moet drastisch verbeteren voordat de ziekte werkelijk onder controle kan worden gebracht. Volgens Chakezha zijn er voor de kwetsbare groep TB-patiënten, die met hiv zijn geïnfecteerd, nieuwe vaccins en therapieën nodig om tuberculose snel te kunnen opsporen en te behandelen. Uit haar onderzoek blijkt dat tuberculose in Zuid-Afrika op haar retour is, maar dat de daling onvoldoende is om de wereldwijde TB-doelstellingen te halen. De bestaande therapie ART wordt het meest gebruikt, maar nieuwe ontwikkelingen nieuwe vaccins en nieuwe medicijnen zoals een therapie gebaseerd op isoniazid (IPT), moeten worden ingezet. IPT is geschikt om te gebruiken tegen TB bij mensen die zijn besmet met hiv.

Alistair Story: ‘Epidemiology and control of tuberculosis in hard to reach groups in London’. Londen heeft de meeste gevallen van tuberculose van de grote Westeuropese hoofdsteden. Story richt zich op de longaandoening bij groepen die moeilijk te bereiken zijn zoals daklozen, drugsverslaafden en gevangenen. Hun ziektebeeld kenmerkt zich door een late diagnose, voortdurende besmetting, resistentie tegen medicijnen en een slechte therapietrouw. Uit het onderzoek blijkt dat de moeilijk te bereiken patiënten het beste kunnen worden gevolgd met mobiele radiografie, zoals verplaatsbare röntgenapparatuur. Het is niet mogelijk tuberculose beheersbaar te houden in grote steden zonder een gericht programma om de ziekte vroeg op te sporen en zonder veel aandacht te geven aan de behandeling van kwetsbare groepen die het moeilijkst te bereiken zijn.

Rosa Sloot: ‘Epidemiological studies on tuberculosis control and respiratory viruses’. De uitslag van de test waarmee in Nederland sinds 2009 de recente overdracht van de tuberculosebacterie wordt aangetoond, moet bij net aangekomen migranten uit landen waar de ziekte veel voorkomt, voorzichtig worden geïnterpreteerd. Dit constateert Sloot in haar onderzoek naar ziekteverwekkers in de luchtwegen. Ze pleit ervoor de uitslag van de test aan te vullen met epidemiologische gegevens. Daarnaast concludeert zij dat een preventieve behandeling tegen tb bij mensen die in contact zijn geweest met patiënten een beperkte impact zal hebben op de bestrijding van de longziekte in Nederland. Sloot stelt voor om verder te onderzoeken of de preventieve behandeling kosteneffectief is. Ook heeft Sloot biomarkers gevonden die kunnen voorspellen welke personen tuberculose zullen ontwikkelen. Ze wil deze nieuwe markers eerst in een grote groep personen gaan testen voordat ze in gebruik genomen worden om mensen met een hoge kans op tb te selecteren voor een preventieve behandeling.

Jacob Creswell: ‘Early and increased tuberculosis case detection: implementation, measurement and evaluation’. Creswell toont aan hoe belangrijk het is om de gevoeligheid van diagnostische tests voor tuberculose te verbeteren, laboratoriumtesten uit te breiden en interventies te doen in gebieden waar gevallen worden gemist. Tuberculose (TBC) is een van de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en sterfte in veel lage en middeninkomenslanden. Naar schatting overlijden er jaarlijks 1,5 miljoen mensen aan en worden er ieder jaar meer dan drie miljoen gevallen ‘gemist’. Creswell onderzocht verschillende strategieën om al in een vroeg stadium meer tbc-patiënten te vinden. Een recente belangrijke verbetering in tbc-diagnostiek is de introductie van de Xpert MTB/RIF test. Deze werd in 2010 door de WHO aanbevolen en vervolgens in 9 projecten opgenomen. Creswell keek hoe dat uitpakte. De projecten documenteerden grote aantallen tbc-patiënten, zelfs na een negatief microscopieresultaat, en lieten zien dat de technologie gebruikt kan worden vlakbij plekken waar patiënten zorg zoeken, in plaats van bij vergelegen referentielaboratoria. Daarnaast onderzocht de promovendus de impact van Xpert MTB/RIF voor het diagnosticeren van tbc-verdachte patiënten in Nepal. Tijdens de studieperiode van 18 maanden werden 9.723 testen uitgevoerd en 1.662 gevallen van long-tbc geïdentificeerd. In de periode voordat de interventie plaatsvond, was er juist een negatieve trend in het aantal nieuwe tbc-patiënten. Aan het eind van de studieperiode bleek het percentage bacteriologisch geconfirmeerde patiënten te zijn toegenomen tot 90 procent. Tot slot onderzocht Creswell hoe de tbc-opsporing kan worden verbeterd bij risicogroepen met een slechte toegang tot zorg. Daarvoor keek hij naar de resultaten van twee jaar actieve opsporing onder de nomadische bevolking in Adamawa, Nigeria. In die periode werden 96.376 nomaden mondeling gescreend, waarbij 1.310 bacteriologisch positieve gevallen werden gevonden. Het aantal microscopische onderzoeken verdubbelde vergeleken met wat normaal wordt uitgevoerd op het niveau van de staat. Nomaden waren goed voor 31,4 procent van alle gemelde gevallen op het niveau van de staat, hoewel zij slechts ongeveer 12 procent van de bevolking vertegenwoordigen.

Mareli Claassens: ‘Tuberculosis Case Finding in South-Africa’. In Zuid-Afrika wordt te weinig gezocht naar tuberculose (TB) om te kunnen voldoen aan de doelstelling van de Wereldgezondheidsorganisatie WHO. Daarom vindt er nog veel besmetting plaats in de dorpen en gemeenschappen van het land. In haar proefschrift stelt Claassens voor onderzoek te doen naar manieren om dit probleem aan te pakken. Tuberculose, een besmettelijke longaandoening, treft vooral gebieden met lage inkomens en een lage socio-econmoische status, waar naar verhouding veel personen zijn besmet met hiv, het virus dat aids veroorzaakt. Deze mensen zijn extra gevoelig voor besmetting met de bacterie Mycobacterium tuberculosis.

Felix Kayigamba: ‘Aspects of tuberculosis and HIV diagnosis, care and treatment in Rwandan health facilities: operational studies’. Het proefschrift beschrijft 7 studies op het gebied van diagnostiek en behandeling van tuberculose (TBC) en hiv-infectie. Ook de organisatie van de zorg voor deze ziekten wordt beschreven. Kayigamba evalueerde de uitvoering van het Rwandese TBC-bestrijdingsprogramma in 89 gezondheidscentra. Twee maanden na de behandeling wordt het speeksel van te weinig patiënten getest op de aanwezigheid van de TBC-bacterie. Bij 82 procent van de geteste patiënten werd de bacterie niet meer gevonden; dat wordt als voldoende beschouwd. TBC-patiënten met een hiv-infectie die nog niet met de hiv-behandeling begonnen waren, hadden vaker een lage therapietrouw. Er werd een duidelijk verband gevonden met de hoeveelheid tbc-bacteriën in het speekselmonster op het moment van diagnose en een co-infectie met hiv. Sterfte was geassocieerd met hogere leeftijd, het type TBC en hiv co-infectie op het moment van diagnose. Lage therapietrouw bleek een belangrijke onafhankelijke factor voor sterfte te zijn. Kayigamba ging na in hoeverre kliniekbezoekers en gezondheidswerkers het acceptabel vinden dat patiënten op initiatief van de zorgverlener op hiv worden getest (provider-initated HIV testing and counselling ofwel PITC) – een aanpak die de Wereldgezondheidsorganisatie propageert. Meer dan 95 procent van de bezoekers en de gezondheidswerkers vindt dat acceptabel. In 6 Rwandese klinieken werd PITC ingevoerd. Het aantal mensen dat zich liet testen op hiv was significant hoger, maar dat leidde niet tot het vinden van meer geïnfecteerde personen. Zowel voor als na invoering van PITC registreerde minder dan de helft van de patiënten zich binnen 90 dagen na diagnose bij de hiv-poliklinieken. Psychosociale factoren en factoren gerelateerd aan de dienstverlening van gezondheidszorg droegen bij aan het niet-inschrijven voor zorg.

Anchalee Avihingsanon: ‘Non AIDS complications and treatment optimizations for HIV-1 infected Thai adult patients with and without TB or Hepatitis’ Veel patiënten met hiv zijn ook geïnfecteerd met hepatitis-B of tuberculose. Avihingsanon keek welke combinatietherapie het beste is voor deze patiënten. Ze deed onderzoek bij patiënten in Thailand. Haar onderzoek moet richting geven aan de lange-termijnzorg voor deze patiënten.

Ifedayo Adetifa: ‘Interferon Gamma Release Assays (IGRAs) for Tuberculosis (TB) and their potential as efficacy markers for intervention trials’. Adetifa heeft de veel gebruikte Mantoux huidtest voor het vaststellen van tuberculose (tb) vergeleken met een nieuwe bloedtest waarin wordt gezocht naar afweerstoffen tegen tb. De huidtest bleek beter te voorspellen of de persoon in contact is geweest met iemand die een besmettelijke, maar latente tb-infectie heeft, dat wil zeggen dat er geen duidelijke ziekteverschijnselen zijn. Adetifa bespreekt verder het effect van behandeling op de uitkomst van de bloedtest. Deze veranderde soms, maar dit gegeven blijkt niet bruikbaar om de effectiviteit van de behandeling te voorspellen.

Tuberculose (tbc) komt in Vietnam vaker voor dan gedacht. Dat constateert Binh Hoa na het eerste grote nationale onderzoek naar de longziekte in Vietnam. Hij adviseert het ministerie van Gezondheid van Vietnam de tbc-bestrijding hoog op de agenda te houden. Tbc is een infectieziekte die dodelijk kan zijn als hij niet (goed) wordt behandeld. Binh Hoa beschrijft in zijn proefschrift de resultaten van het eerste nationale onderzoek naar de ziekte in Vietnam. De studie werd uitgevoerd in 2006 en 2007 bij ruim honderdduizend willekeurig gekozen mensen die verspreid over het land wonen in zeventig dorpen en steden. Omdat tbc moeilijk is op te sporen bij kinderen, zijn alleen mensen van 15 jaar en ouder onderzocht. Bij deelnemers die langer dan twee weken hoestklachten hebben en/of bij wie een afwijking op de longfoto te zien is, werd sputum afgenomen en onderzocht op aanwezigheid van de tbc-bacil. Per honderdduizend mensen bleken er 197 tbc te hebben; 1,6 keer vaker dan eerder werd aangenomen. Tbc komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen, vaker bij ouderen dan bij jongeren, vaker in het zuiden dan in het midden en noorden van Vietnam en meer op het platteland dan in de steden en bergachtige gebieden. Tbc is duidelijk gerelateerd aan armoede. Ongeveer 8 procent van de Vietnamese tbc-patiënten wordt in privéklinieken behandeld.

Lang niet iedereen die besmet wordt met de TBC-bacterie krijgt tuberculose. Het was tot nu toe niet mogelijk vast te stellen of iemand tuberculose zou krijgen voordat de daadwerkelijke symptomen zich voordeden. LUMC-onderzoekers beschrijven nu een methode die tot acht maanden van tevoren voorspelt of een geïnfecteerd persoon ook echt tuberculose gaat krijgen. In gebieden als Afrika beneden de Saharo, India en China wijdverbreid, in onze contreien gelukkig niet meer zo algemeen: tuberculose (TBC), de bacteriële infectie die met name de longen treft. Vanwege de ernst van de ziekte en het hoge besmettingsgevaar bij symptomen als hoesten, is het van belang de infectie zo vroeg mogelijk op te sporen en te lijf te gaan. Mycobacterium tuberculosis is echter een sluipmoordenaar. Anders dan bij de meeste infecties nestelt deze ziekteverwekker zich in cellen van de gastheer, waar hij zich gerust twintig tot dertig jaar geruisloos kan ophouden alvorens toe te slaan. Zo zal minder dan 10 procent van de geïnfecteerde mensen binnen twee jaar tuberculose krijgen. Tot nu toe was niet te voorspellen wie dat zijn, totdat de eerste klinische symptomen zich aandienen. Tuberculose voorspellen “Nu kunnen we, voor het eerst, zeggen wie ziek gaan worden”, zegt dr. Simone Joosten (Infectieziekten) enthousiast. In het lab van prof. Tom Ottenhoff (Infectieziekten) heeft ze een methode kunnen ontwikkelen waar bij patiënten een half jaar voor diagnose al zichtbaar is dat de bacterie actief is en snode plannen heeft. En dat met dank aan een Amsterdamse studie, opgezet door de GGD, waarbij vanaf de jaren ’80 een grote groep hiv-positieve drugsgebruikers om de zes maanden is onderzocht, onder meer op tuberculose. Activiteit genen witte bloedcellen “We hebben veertien personen kunnen vinden bij wie gedurende deze studie tuberculose is vastgesteld. Bij deze mensen hebben we bloedsamples bekeken die zes maanden vóór de diagnose afgenomen zijn.” Waren de witte bloedcellen anders dan de gezonde controlegroep? “Daarvoor hebben we de expressie van het RNA van een grote groep genen vergeleken in de bloedcellen. Bij de mensen die uiteindelijk TBC ontwikkelden konden we vroegtijdig verschillen in activiteit aantonen van bepaalde genen, die wezen op een reactie van de witte bloedcellen op de tuberkelbacil.” Eerder behandelen Deze vinding is een nuttig instrument bij met name hoogrisicogroepen, zoals drugsgebruikers en mensen met hiv. Bij vermoeden van TBC kan nu veel eerder uitsluitsel worden gegeven. “Mensen met ontwikkelende TBC hoeven nu niet eerst ziek te worden voordat een behandeling kan beginnen. En door de ziekte op te sporen voordat symptomen zich voordoen, voorkom je besmetting en daarmee verspreiding ervan.” Joosten benadrukt wel dat de analyses eerst nog in een grotere onderzoekspopulatie herhaald moeten worden voordat het instrument in de praktijk kan worden toegepast.

Met behulp van een nieuw ontwikkeld moleculair model is de menselijke afweerreactie tegen tuberculeuze meningitis (hersenvliesontsteking als gevolg van tuberculose) beter te begrijpen en kan de ziekte eerder vastgesteld worden. Kinderarts Douwe Visser onderzocht de onderliggende cellulaire en moleculaire mechanismen die optreden wanneer het menselijke afweersysteem in werking komt tegen tuberculeuze meningitis bij kinderen. Met kennis over dit menselijk afweersysteem zou de bestaande behandeling , diagnostiek en preventie verbetert kunnen worden. Douwe Visser promoveert 11 december bij VUmc. Het afweersysteem in actie tegen tuberculeuze meningitis Na blootstelling kan besmetting met de Mycobacterium (M.) tuberculosis resulteren in actieve ziekte, latente ziekte (slapend) of opruiming van de bacterie, waarbij steeds het menselijk afweersysteem een belangrijke rol speelt. Hoewel het al bekend was dat het afweersysteem een belangrijke rol speelt bij het ziektebeeld van tuberculose, waren de onderliggende cellulaire en moleculaire mechanismen minder goed onderzocht. In zijn promotieonderzoek beschrijft Visser een veelbelovend model waarmee de afweerreactie tegen tuberculeuze meningitis beter begrepen kan worden. Het model laat zien dat 3 ontstekingsmoleculen in het hersenvocht een belangrijke rol spelen: interleukine-13, vascular endothelial growth factor en cathelicidin LL-37. Deze kennis kan helpen om de bestaande behandeling te verbeteren. Een succesvolle menselijke afweerreactie op een binnendringend micro-organisme vereist precieze coördinatie van de componenten van het menselijk afweersystem. Door een beter begrip van de afweerreactie tegen tuberculose hoopt Visser bestaande behandeling tegen tuberculose te kunnen verbeteren. Naast de eerder genoemde moleculen speelt vitamine D een duidelijke rol in het ziekteproces van tuberculose. Patiënten met latente tuberculose hebben een groter risico op activatie van de ziekte als ze een tekort aan vitamine-D hebben. Dit is de reden dat immigranten in Nederland een verhoogd risico hebben op ziekte activatie. In de mens wordt vitamine D namelijk geproduceerd door fotosynthese in de huid onder invloed van ultraviolette straling. Mensen met een donkere huidskleur produceren minder vitamine D, wat voornamelijk in de wintermaanden tot een tekort kan leiden. In Zuid-Afrika waar Visser zijn onderzoek uitvoerde naar tuberculeuze meningitis (hersenvliesontsteking als gevolg van tuberculose) is het de meest voorkomende vorm van hersenvliesontsteking bij kinderen. Ongeveer 1% van alle patiënten met tuberculose ontwikkelt tuberculeuze meningitis. 10% van de kinderen met tuberculeuze meningitis overlijdt eraan en 30% van de kinderen houdt er ernstige handicaps aan over zoals verlamming van armen en benen, doofheid en blindheid.

De opkomst van HIV heeft in Nederland niet geleid tot meer gevallen van tuberculose. Wel komt multiresistente tuberculose vaker voor bij HIV-geïnfecteerden, maar de besmetting heeft vaak in het buitenland plaatsgevonden. Dat stelt promovenda Catharina Haar na analyse van infectiegegevens in de periode 1993-2008. Haar conclusies zijn interessant in het licht van de waarschuwing van de Wereldgezondheidsorganisatie, in het voorjaar van 2010, dat multiresistente tuberculose (MDR-tbc) een wereldwijde bedreiging vormt. Bij mensen met HIV kan tuberculose na een besmetting sneller opvlammen, door verminderde weerstand. Als de tbc niet goed behandeld wordt kan de bacterie resistent worden tegen de medicijnen en ontstaat MDR-tbc, dat vervolgens overgedragen kan worden. In de periode 1998-2008 werden in Nederland 87 gevallen van MDR-tbc vastgesteld. Haar vond dat het meestal gaat om mensen uit niet-westerse landen, veelal met een HIV-infectie, diabetes of een drugs- of alcoholverslaving. Haar concludeert uit de cijfers verder dat MDR-tbc redelijk goed te genezen is. Vroege opsporing is daarbij wel van belang, net als een vroege diagnose van een eventuele co-besmetting met HIV. Ze adviseert om de HIV-test een standaardonderdeel van de tuberculosediagnostiek te maken. Catharina Haar (Meppel, 1972) studeerde geneeskunde in Groningen. Ze verrichtte haar promotieonderzoek bij de afdeling Longziekten en tuberculose van het UMCG. Het onderzoek werd medegefinancierd door het KNCV Tuberculosefonds. Haar werkt als psychiater in opleiding bij GGZ Drenthe.

Voorafgaand aan de 41ste Union World Conference kondigt de Global Alliance for TB Drug Development (TB Alliance) vandaag de start aan van de eerste klinische studie naar een nieuwe tuberculose combinatietherapie. Eén van de punten is dat de nieuwe middelen sneller voor patiënten beschikbaar komen. De nieuwe combinatie van drie middelen is veel belovend voor de behandeling van gewone tuberculose, maar ook van multiresistente tuberculose. Hiermee wordt de behandeling verkort en vereenvoudigt, om zo de TBC pandemie een halt toe te roepen. Deze fase 2 studie, met de codenaam NC001 (New Combination 1), test het nieuwe TBC middel PA-824 tezamen met moxifloxacine en pyrazinamide, een bestaand antibioticum die standaard gebruikt wordt bij TBC-behandelingen. Uit preklinische onderzoek blijkt dat de combinatie van deze drie nieuwe middelen de behandelduur verkort bij vrijwel alle gewone en multiresistente tuberculose patiënten. Dit is vooral een belangrijke verbetering voor multiresistente tuberculose (MR-TB). Deze patiënten moeten verschillende geneesmiddelen, waarvan sommige als injectie, dagelijks gedurende maximaal twee jaar toedienen. De verspreiding van multiresistente TBC is wereldwijd een bedreiging. Als het onderzoek succesvol is, zal de experimentele behandeling een kortere, eenvoudigere, veiligere en beter betaalbare behandeling bieden. Beide nieuwe middelen worden ontwikkeld door de non-profit organisatie TB Alliance, waarvan één (moxifloxacine) in samenwerking met Bayer HealthCare AG. "We hebben meer dan alleen een nieuw geneesmiddel nodig om TBC uit te roeien - We hebben volledige nieuwe behandelcombinaties van TBC-geneesmiddelen nodig," aldus Mel Spigelman, M.D., President en Chief Executive Officer, TB Alliance. "De potentie om een enkele behandeling te bieden om zowel gewone als multiresistente TBC te behandelen is een enorme vooruitgang in de behandeling van patiënten wereldwijd en een geweldige stap in de richting van een eenvoudige behandeling." De behandeling van actieve tuberculose vereist een combinatie van medicijnen om resistentie tegen geneesmiddelen te voorkomen. Traditioneel testen onderzoekers slechts één nieuw medicijn per keer in een reeks van lange en dure klinische studies. Hierdoor kan het tientallen jaren duren om een geheel nieuwe combinatie van medicijnen te ontwikkelen. Een nieuwe benadering maakt het mogelijk om combinaties van eerdere niet-geregistreerde TBC-medicijnen samen te testen, met het doel om echt innovatieve behandelingen te introduceren in slechts een fractie van die tijd. Deze onderzoeksaanpak wordt gesteund door de Critical Path to TB Drug Regimens (www.CPTRInitiative.com), een initiatief dat is opgezet om de regelgeving en andere uitdagingen op het gebied van TBC geneesmiddelen aan te pakken. CPTR is opgericht in maart 2010 door de Bill & Melinda Gates Foundation, de Critical Path Institute en TB Alliance. Ongeveer tien farmaceutische bedrijven, maatschappelijke organisaties, European and Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP) en anderen staan achter dit initiatief. Daarnaast hebben de US Food and Drug Administration, andere regelgevende instanties en de World Health Organization hun steun betuigd voor dit initiatief. De studie omvat 68 patiënten in twee centra in Zuid-Afrika. Iedere patiënt ondergaat gedurende twee weken een behandeling gevolgd door een follow-up van drie maanden om de effectiviteit, veiligheid en verdraagbaarheid te evalueren. Deze studie NC001 is een vroege bactericide studie en wordt financieel ondersteund door de United States Agency for International Development, de Bill & Melinda Gates Foundation en de United Kingdom"s Department for International Development. Er is een dringende behoefte naar betere TBC behandelingen om de pandemie tegen te gaan. Ieder jaar sterven er bijna twee miljoen mensen aan deze pandemie. In bijna 50 jaar zijn er geen nieuwe TBC medicijnen ontwikkeld en tot tien jaar geleden zijn er geen ontwikkelingstrajecten geweest voor nieuwe TBC middelen. Door nieuwe financiële investeringen in TBC onderzoek zitten er negen veelbelovende samenstellingen in de pijplijn van zes antibiotica klassen die combinatietesten voor nieuwe TBC medicijnen mogelijk maakt. Nieuwe en krachtige geneesmiddelen ter bestrijding van tuberculose en MR-TB zijn essentieel om de wereldwijde verspreiding van TBC zoals genoemd in het Global Plan to Stop TB 2011-2015, mogelijk te maken," aldus Mario Raviglione, M.D., directeur van de World Health Organization"s Stop TB Department. "Het is zeer bemoedigend om een groeiend ontwikkeltraject van TBC middelen te zien, die mogelijk een revolutie teweeg brengen in de TBC-zorg en om toegewijde sponsors te zien die efficiënt en snel richting nieuwe combinatietherapie mogelijk maken."

Liesbeth Kager: ‘Coagulation and fibrinolysis in tuberculosis, melioidosis and beyond’. Het (bloed)stollingssysteem speelt een belangrijke rol in de afweer tegen bacteriën. Bij mensen met tuberculose raakt dit systeem geactiveerd. Muizenstudies laten echter geen duidelijke effecten zien op de afweer als bepaalde eiwitten uitgeschakeld worden die betrokken zijn bij de bloedstolling – met name eiwitten uit het proteïne C-systeem en de fibrinolyse (het tegenovergestelde van bloedstolling). Bij infectie met melioidose daarentegen hebben dergelijke eiwitten juist een duidelijke invloed op de afweer van de gastheer. Tuberculose (TB) is een chronische bacteriële infectieziekte; circa eenderde van de wereldbevolking is ermee geïnfecteerd. De ziekte is moeilijk te behandelen: therapieën duren maanden en er treedt vaak resistentie op tegen de huidige antibiotica. Melioidose is een acute, snel verlopende en gevaarlijke infectieziekte die veel voorkomt in Zuidoost-Azië en Noord-Australië. Uiteindelijk overlijdt dertig procent van de patiënten, meestal door bloedvergiftiging, ook al krijgen zij geschikte antibiotica. Onder andere door dat hoge sterftecijfer en doordat de bacterie zich relatief gemakkelijk verspreidt, staat melioidose op de lijst van mogelijke bioterroristische wapens. Over de rol van (bloed)stolling bij tuberculose en melioidose is weinig bekend. Kager hoopt daarom dat haar onderzoek op termijn kan bijdragen aan een betere behandeling. Ze ontwikkelde voor haar proefschrift ook een nieuw muismodel voor het bestuderen van bot-tuberculose.

Miranda Brouwer: Operational research on implementation of tuberculosis guidelines in Mozambique. De vertaalslag van (medische) onderzoeksresultaten naar de praktijk komt vaak in de vorm van richtlijnen. Brouwer pleit ervoor dit soort richtlijnen goed te evalueren . want lang niet alle richtlijnen worden succesvol geimplementeerd. Uit die evaluatie komen een aantal factoren naar voren die bijdragen aan succesvolle of niet-succesvolle implementatie van richtlijnen. Denk hierbij aan de beschikbaarheid van de richtlijnen en materiaal, de consistentie van de richtlijnen, de rol van patienten en de motivatie van gezondheidswerkers om hun praktijk te veranderen. Dat stelt Brouwer in haar proefschrift over de evaluatie van richtlijnen op het gebied van de tuberculosebestrijding in Mozambique. Brouwer hoopt dat richtlijnen anders ontwikkeld worden. Ook wil ze dat routinematig verzamelde gegevens gebruikt worden voor de mate waarin de richtlijn is geimplementeerd; en dat die gegevens gebruikt worden voor het evalueren van de uitkomst waarvoor de richtlijn is ontwikkeld. Ze noemt als voorbeeld de richtlijn tuberculose/hiv. Daarin staat dat alle patienten met tuberculose die ook hiv hebben, behandeld moeten worden voor hun hiv-infectie, onafhankelijk van de mate waarin hun immuniteit is aangetast. Routine-data kunnen de mate van implementatie van deze aanbeveling monitoren (hoeveel patienten met tuberculose die ook hiv hebben worden behandeld voor hun hiv-infectie); en of de behandeling van de hiv-infectie bijdraagt aan een langer of beter leven.

Een scoringssysteem op basis van klinische bevindingen, laboratoriumuitslagen en beeldvorming blijkt een uitstekende manier om tuberculeuze meningitis (TBM) vroegtijdig vast te stellen. Regan Solomons, kinderneuroloog in Zuid-Afrika, deed onderzoek naar het vaststellen van TBM bij kinderen in een vroeg stadium van de ziekte. Het onderzoek heeft hij verricht met zijn promotor Desmond Tutu professor Marceline van Furth, kinderarts-infectioloog. Solomons promoveert op 24 september bij VUmc. Tuberculeuze meningitis (hersenvliesontsteking door tuberculose) is de meest levensbedreigende vorm van tuberculose en een veelvoorkomende doodsoorzaak bij jonge Afrikaanse kinderen. Het vaststellen van TBM in een vroeg stadium van de ziekte is lastig omdat de ziekte geen typische symptomen kent. De symptomen die optreden lijken bijvoorbeeld erg veel op griep. Hoe vroeger TBM wordt vastgesteld, hoe kleiner de kans op complicaties en een dodelijke afloop. Regan Solomons heeft daarom onderzoek gedaan, onder begeleiding van VUmc-hoogleraar Marceline van Furth, om het vaststellen van de ziekte in een vroeg stadium te verbeteren. "Een scoringssysteem op basis van klinische bevindingen, laboratoriumuitslagen en beeldvorming blijkt een uitstekende manier om TBM vast te stellen" zegt Solomons. Glucose en eiwitten in het hersenvocht van de patiënt kunnen gebruikt worden als diagnostisch hulpmiddel, een röntgenfoto van de longen gaf daarentegen geen uitsluitsel. De combinatie van twee nieuwe testen (de MTBDRplus en de Xpert MTB/RIF) bleek onvoldoende om TBM uit te sluiten. "Maar als het wel om TBM ging dan voorkomen ze onnodige vertraging van de behandeling en potentiële levensbedreigende consequenties", aldus Solomons. Solomons deed onderzoek in het Tygerbergziekenhuis in Kaapstad, Zuid-Afrika. Tussen 2010 en 2013 identificeerde hij 79 kinderen met TBM. De meeste gevallen van tuberculose komen voor in de sloppenwijken en in meer dan twee derde van de gevallen gaat het om kinderen onder de vijftien jaar. Negentig procent van de kinderen met TBM wordt ziek en tien procent van hen overlijdt. De helft van de kinderen die TBM heeft overleeft ontwikkelt blijvende handicaps zoals spasticiteit, een vertraagde motorische ontwikkeling of een mentale ontwikkelingsachterstand. Het onderzoek van Solomons draagt bij aan het vroeg vaststellen van de diagnose zodat er zo snel mogelijk met de behandeling kan worden gestart.

Er waren in 2012 geen grote uitbraken van de meldingsplichtige luchtweginfecties legionellose, psittacose, Q-koorts en tuberculose. Wel duurde de influenza (griep)epidemie van het seizoen 2012/2013 uitzonderlijk lang: met 18 weken was het de langstdurende epidemie in de afgelopen 25 jaar. Mogelijk heeft dit geleid tot meer longontsteking en meer sterfgevallen. Griep en longontsteking leiden jaarlijks tot veel ziekteverzuim en huisartsenbezoeken. Ook zijn ze een belangrijke oorzaak van ziekenhuisopname en sterfte. De meldingsplichtige luchtweginfecties komen veel minder voor dan griep of longontsteking in het algemeen. Ze zijn meldingsplichtig, omdat tijdige maatregelen, zoals de besmettingsbron opsporen, belangrijk kunnen zijn om uitbraken of verdere verspreiding van de ziekte te voorkomen. Het RIVM voert met partners continue surveillance uit om ontwikkelingen in luchtweginfecties tijdig te signaleren. De meldingsplichtige longontstekingen vormen een klein deel van het totaal aantal longontstekingen. In 2012 was het aantal longontstekingen veroorzaakt door de legionellabacterie (veteranenziekte) met 304 meldingen vergelijkbaar met vorig jaar. Bijna de helft van de patiënten had tijdens de incubatietijd een reis gemaakt; vooral bij een reis naar Italië was het risico op een legionella-infectie hoger. Er waren 46 meldingen van psittacose, een vorm van longontsteking waarbij vooral vogels de bron van infectie zijn. Dit is het laagste aantal sinds 2004. Er was echter wel een uitbraak van psittacose bij medewerkers van een vogelopvang. Met slechts 66 meldingen was er weinig acute Q-koorts, wat bevestigt dat de grote Q-koortsepidemie van 2007-2010 voorbij is. In Friesland werden echter meer Q-koortspatiënten gezien dan voorgaande jaren, zonder dat hier een bron van infectie gevonden werd. Het aantal tuberculosepatiënten in Nederland is sinds 2002 met een derde gedaald. Na een tijdelijke toename in 2009 tot 1158 meldingen, zette de daling in de jaren erna door tot 958 meldingen in 2012. Evenals voorgaande jaren is in 2012 bijna driekwart van het aantal tbc patiënten geboren in het buitenland. Vooral onder Somaliërs komt relatief vaak tuberculose voor. In het griepseizoen van 2012-2013 circuleerden er vier verschillende griepvirussen: twee verschillende influenzavirussen type A, en twee soorten influenzavirus type B. De effectiviteit van het influenzavaccin was voor één virustype zeer laag en voor de andere drie soorten virussen redelijk tot goed. Tijdens de influenza-epidemie werd langdurig een verhoogd aantal sterfgevallen waargenomen, dat mogelijk deels aan de griep kan worden toegeschreven.

De CHMP heeft positief advies uitgebracht voor Buccolam als eerste geneesmiddel met een specifieke kinderformulering binnen de stimuleringsregeling (PUMA).  

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA, waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Buccolam (midazolam), voor de behandeling van acute epileptische aanvallen die lang aanhouden bij kinderen van 3 maanden tot 18 jaar.


• Eurartesim (dihydroartemisinine/piperaquinefosfaat), voor de behandeling van ongecompliceerde malaria tropica.  


• Trajenta (linagliptine), ter behandeling van diabetes mellitus type 2.


• Votubia (everolimus), ter behandeling van patiënten van 3 jaar en ouder met subependymaal reuscelastrocytoom (SEGA) gepaard gaande met het tubereuze sclerosecomplex. Het CHMP heeft het verlenen van een handelsvergunning onder voorwaardelijke goedkeuring geadviseerd. Dit houdt in dat verder bewijs met betrekking tot het geneesmiddel wordt afgewacht. In het geval van Votubia heeft dit betrekking op het indienen van de definitieve resultaten van essentieel fase-III-onderzoek en de langetermijnfollow-up over de werkzaamheid en veiligheid bij SEGA-patiënten.

Negatieve adviezen voor nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft negatieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende weesgeneesmiddelen:

• Bronchitol (mannitol), bedoeld voor de behandeling van volwassen patiënten met cystische fibrose.

• Luveniq (voclosporine), bedoeld voor de behandeling van chronische non-infectieuze uveïtis.

Negatief advies voor geneesmiddel voor ‘advanced therapies’

De CHMP heeft een negatief advies uitgebracht voor het weesgeneesmiddel Glybera (alipogene tiparvovec). Op basis van het advies van het Comité voor geavanceerde therapieën (CAT) heeft het CHMP geadviseerd geen handelsvergunning te verlenen voor dit product.

Glybera is een gentherapieproduct met een ‘adeno-associated’ virale vector bedoeld voor de behandeling van volwassen patiënten die zijn gediagnosticeerd met lipoproteïne-lipasedeficiëntie en die hyperchylomicronemie vertonen of een geschiedenis van acute pancreatitis hebben.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de uitbreiding van de therapeutische indicaties voor:

• Kiovig (humaan normaal immunoglobuline), waaraan de behandeling van multifocale motorische neuropathie wordt toegevoegd.

• Retacrit (epoëtine zeta), waaraan de vermindering van allogene bloedtransfusies wordt toegevoegd bij volwassen niet-ijzerdeficiënte patiënten voorafgaand aan een grote electieve orthopedische operatie.

• Synflorix (polysaccharide pneumokokkenconjugaatvaccin (geabsorbeerd)), om de bovenste leeftijdsgrens voor kinderen te verhogen van 2 tot 5 jaar.

Heroverweging voor Vectibix afgerond

Na heroverweging van het eerdere negatieve advies heeft de CHMP een definitief positief advies uitgebracht voor de uitbreiding van de indicatie voor Vectibix (panitumumab), met het gebruik van panitumumab in combinatie met specifieke chemotherapie bij patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom met wildtype K-RAS.

Meer informatie over Vectibix vindt u in het nieuwsbericht van 25 mei 2011.

Herbeoordeling van pioglitazon-bevattende geneesmiddelen

De CHMP beoordeelt momenteel resultaten van farmaco-epidemiologische onderzoeken, niet-klinische en klinische gegevens en postmarketingrapporten over pioglitazon-bevattende geneesmiddelen en het optreden van blaaskanker. Zo wil de CHMP de impact beoordelen op de baten-risico balans van deze geneesmiddelen. Het CHMP zal de herbeoordeling in juli 2011 afronden en aanbevelingen doen over het toekomstige gebruik van deze geneesmiddelen.

Meer informatie vindt u in het nieuwsbericht van 10 en 24 juni 2011.

Herbeoordeling van systemische nimesulide-bevattende geneesmiddelen afgerond

De CHMP heeft geconcludeerd dat de voordelen van Nimesulide, een NSAID, blijven opwegen tegen de risico’s ervan bij de behandeling van patiënten met acute pijn en primaire dysmenorroe. Deze geneesmiddelen dienen echter niet meer te worden gebruikt voor de symptomatische behandeling van osteoartritis. Nimesulide is in Nederland niet op de markt.

Herbeoordeling van dexrazoxane-bevattende geneesmiddelen afgerond

De CHMP heeft aanbevolen het gebruik van dexrazoxane-bevattende geneesmiddelen te beperken tot volwassen patiënten met geavanceerde of gemetastaseerde borstkanker die al een zekere hoeveelheid van de anthracyclines doxorubicine en epirubicine hebben ontvangen ter behandeling van de kanker. Het Comité heeft ook aanbevolen dit geneesmiddel niet meer bij kinderen te gebruiken vanwege het risico op secundaire maligniteiten.

Harmonisatie afgerond

De CHMP heeft harmonisatie afgerond van de productinformatie voor het antischimmelgeneesmiddel Diflucan (fluconazol). Dit geneesmiddel wordt gebruikt om diverse schimmelinfecties te behandelen, waaronder mucosale en invasieve candidiasis, genitale candidiasis, crypotokokkenmeningitis, dermatomycose, coccidiodomycose en onychomycose.

Herbeoordeling van Novosis Goserelin, Goserelin Cell Pharm, Novimp en aanverwante namen afgerond

De CHMP heeft een herbeoordeling afgerond van de klinische onderzoeken voor de geneesmiddelen Novosis Goserelin, Goserelin Cell Pharm, Novimp en aanverwante namen (gosereline, 3,6 mg implantaat). Allen generics van Zolades. De CHMP heeft geconcludeerd dat de bioanalytische onderzoeken niet konden worden vertrouwd, omdat ze niet in overeenstemming met de vereisten van goede klinische praktijk (GCP) zijn uitgevoerd. Derhalve is de therapeutische equivalentie van deze geneesmiddelen met het referentiegeneesmiddel, Zoladex, niet aangetoond. Als zodanig werd de baten-risico balans voor deze geneesmiddelen als negatief beschouwd. De handelsvergunningen dienen daarom te worden opgeschort in alle EU-lidstaten totdat de bedrijven nieuwe onderzoeken aanleveren die in overeenstemming zijn met GCP en therapeutische equivalentie aantonen.

Gosereline wordt gebruikt om patiënten met geavanceerde prostaatkanker te behandelen bij wie een endocriene behandeling geïndiceerd is. De genoemde generics zijn in Nederland niet op de markt.

Herbeoordelingsprocedure voor antituberculosegeneesmiddelen bij kinderen gestart

De CHMP is begonnen met het onderzoeken van doseringsadviezen van de antituberculosegeneesmiddelen isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, ethambutol en rifabutine bij kinderen. Deze herbeoordeling werd in gang gezet door Frankrijk na de publicatie van farmacokinetische gegevens over deze geneesmiddelen bij kinderen, waaruit bleek dat de huidige behandeladviezen in de EU niet meer accuraat zijn. Deze kwestie was al erkend door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) die veranderingen had geadviseerd voor het huidige doseringsregime van primaire antituberculosegeneesmiddelen en een verhoging adviseerde van de dosering van de deze geneesmiddelen bij kinderen.

Het Comité zal nu alle beschikbare literatuur herbeoordelen en een advies uitbrengen over het optimale doseringsregime voor pediatrische patiënten in de EU, waarbij rekening wordt gehouden met het huidige WHO-advies.

Prof. Tom Ottenhoff heeft op 16 oktober de Eijkman Medaille in ontvangst genomen in het Koninklijk Instituut voor de Tropen in Amsterdam. Ottenhoff krijgt deze prijs voor zijn werk aan het ontrafelen van de immunologie van lepra en tuberculose. Tom Ottenhoff krijgt de Eijkman MedailleMet zijn jarenlange zowel fundamentele als toegepaste onderzoek heeft Ottenhoff een belangrijke bijdrage geleverd aan de kennis van de afweer tegen lepra en tuberculose, aldus het Eijkman Medaillefonds. Tom Ottenhoff noemt het een grote eer om deze blijk van waardering te ontvangen. Ottenhoff is sinds 2001 hoogleraar Infectieziekten in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en maakt deel uit van vele grote internationale consortia van onderzoekslaboratoria op het gebied van immuniteit en vaccinatie. Hij promoveerde in 1986 op onderzoek naar lepra en was lange tijd lid van de Gezondheidsraad die de regering adviseert over medische onderwerpen. Tegenwoordig concentreert zijn onderzoek zich op tuberculose. Het Eijkman Medaillefonds werd opgericht op 1 oktober 1923 ter huldiging van prof. Christiaan Eijkman. Eijkman ontving in 1929 de Nobelprijs voor de ontdekking dat de ziekte beri beri niet veroorzaakt werd door een infectie of gifstof, maar ontstaat door gebrek aan vitamine B. De Eijkman Medaille wordt ongeveer eens in de twee jaar uitgereikt aan iemand die zich verdienstelijk heeft gemaakt op het gebied van de tropische geneeskunde.

NWO heeft drie VUmc-onderzoekers een Vidi-subsidie van elk zo’n 800.000 euro toegekend. Etto Eringa (fysiologie), Sophia van der Sluis (klinische genetica) en Edith Houben (moleculaire microbiologie) kunnen hiermee een eigen onderzoekslijn ontwikkelen. De wetenschappers richten zich resp. op de bestudering van vetophoping rondom bloedvaten, de kwaliteit van gedragsgenetisch onderzoek en de ontrafeling van de tuberculosebacterie.
Dr. Etto Eringa gaat onderzoeken hoe de opstapeling van vet rondom bloedvaten het risico op hart- en vaatziekten en suikerziekte in de mens verhoogt. Dit doet hij in nauwe samenwerking met artsen, door onderzoek in mensen met een verhoogd risico op suikerziekte te combineren met onderzoek in modellen voor vetzucht en hart- en vaatziekten. Onlangs ontdekte hij dat bij voorstadia van suikerziekte zich vet rond de bloedvaten opstapelt, de bloedvaten zijn als het ware zelf te dik. Hierdoor functioneren de bloedvaten slechter. Met de Vidi-beurs wil hij de oorzaak zoeken en bepalen of de opname van suikers in het lichaam erdoor verstoord raakt. Wanneer we dat weten, helpt het ons om suikerziekte en hart- en vaatziekten te voorkomen.
Dr. Sophia van der Sluis richt zich met haar VIDI-project op de ziektemodellen die nu standaard gebruikt worden in gedragsgenetisch onderzoek. Zijn deze modellen wel geschikt voor bijvoorbeeld psychiatrische aandoeningen? Onderzoek in de gedragsgenetica heeft als doel om de biologische basis van ziektes, en gedrag in het algemeen, te ontrafelen. Hiertoe gebruiken we onder andere technieken die het mogelijk maken om over het hele menselijke genoom te zoeken naar genen die de kans op het ontwikkelen van specifieke ziektes beïnvloeden. Voor psychiatrische aandoeningen is dit type onderzoek tot nu toe echter minder succesvol geweest dan gehoopt.
De tuberculosebacterie scheidt een arsenaal aan eiwitten uit om ons immuunsysteem om de tuin te leiden. Deze eiwitten moeten getransporteerd worden over de bijzondere celwand van de dodelijke ziekteverwekker. Dr. Edith Houben bekijkt hoe het ingenieuze eiwittransportsysteem, dat dit transport verzorgt, precies functioneert. Vervolgens wil ze met deze kennis het huidige tuberculosevaccin verbeteren.
Vidi is gericht op excellente onderzoekers die na het promoveren al een aantal jaren succesvol onderzoek hebben verricht. De wetenschappers behoren tot de beste tien à twintig procent van hun vakgebied. Met een Vidi kunnen zij vijf jaar lang onderzoek doen. VU medisch centrum feliciteert de wetenschappers met de erkenning van hun grensverleggende onderzoek.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en deCoordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd. De Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – human (CMDh) is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar de PRAC voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

-         Cholic Acid FGK (cholic acid), voor de behandeling van bepaalde aangeboren stoornissen in de aanmaak van galzuur.

-         Para-aminosalicylic acid Lucane (para-aminosalicylic acid), voor de behandeling van multiresistente tuberculose (tbc) in combinatie met andere geneesmiddelen, als een andere behandeling onvoldoende effectief is of onvoldoende wordt getolereerd.

-         Sovaldi (sofosbuvir), voor de behandeling van chronische hepatitis C, in combinatie met andere geneesmiddelen.

-         Tivicay (dolutegravir), voor de behandeling van HIV.

-         Xigduo (dapagliflozine/metformine), voor de combinatiebehandeling van diabetes type 2.

De CHMP heeft een negatief advies uitgebracht voor het verlenen van een handelsvergunning voor het volgende nieuwe geneesmiddel:

-         Masican (masitinib), bedoeld voor de behandeling van gastro-intestinale stroma tumoren (GIST). Vanwege twijfels over de opzet van de ingediende studies en onvoldoende gegevens over de risico’s, kon de CHMP (nog) niet tot een positieve baten/risicobalans komen.

-         Herbeoordeling eerder CHMP advies

-         Deltyba (delamnid), voor de behandeling van multiresistente pulmonaire tuberculose (tbc) in combinatie met andere geneesmiddelen, als een andere behandeling onvoldoende effectief is of onvoldoende wordt getolereerd. De CHMP vereist aanvullende studies om ook de werkzaamheid op lange termijn vast te stellen.

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassingen:

-         Abraxane (paclitaxel), mag nu ook gebruikt worden in combinatie met gemcitabine voor de behandeling van gemetastaseerd pancreaskanker.

-         Pradaxa (dabigatran etexilaat), de indicatie met betrekking tot de inclusie van patiënten met atriumfibrilleren is aangepast, waardoor deze meer in lijn is met deze indicatie bij andere NOAC’s.

-         Erbitux (cetuximab), de indicatie voor gemetastaseerd coloncarcinoom is beperkt tot RAS-positieve patiënten.

Herbeoordelingen

-         Gecombineerde hormonale anticonceptiemiddelen, zieapart website bericht CBG.

-         Iclusig (pontainib), de CHMP heeft het advies van de PRACovergenomen om het gebruik te beperken en daarmee het risico op arteriële of veneuze trombose te verminderen. Er volgt binnenkort een DHPC (Direct Healthcare Professional Communication).

-         Thiocolchicoside bevattende geneesmiddelen -  deze middelen zijn niet in Nederland op de markt. Het middel mag alleen nog als add-on gebruikt worden voor de behandeling van pijnlijke spieren. Onder andere wordt de duur, gebruik en dosering van het middel sterk beperkt en het gebruik daarnaast gecontra-indiceerd bij zwangerschap en borstvoeding.

Deus Lukoye: ‘Anti-Tuberculosis Drug Resistance in Sub-Saharan Africa; The Case of Uganda’. De resistentie tegen geneesmiddelen voor tuberculose is in Afrika ten zuiden van de Sahara laag in vergelijking met andere regio’s. Dit is deels het gevolg van de dominante stam van tb in het gebied en de geneesmiddelen die daarvoor gebruikt, in vergelijking met andere stammen die worden geïmporteerd door intensief grensverkeer. Het gebruik van een standaardcombinatie van geneesmiddelen en de beperkte toegang tot medicijnen kunnen ook bijdragen aan de geringe resistentie. Dit stelt Lukoye in zijn proefschrift over een onderzoek in Oeganda. Zijn doel was te kijken in hoeverre de resistentie tegen TB ten zuiden van de Sahara was opgerukt en de daaraan verbonden risico’s in kaart te brengen. Lukoye voerde ook analyses uit op zoek naar een relatie van stammen tuberculosebacterie en de resistentie tegen medicijnen. De mate van resistentie had geen relatie met de infectie met hiv of met de heersende stam in Afrika ten zuiden van de Sahara. Lukoye constateert dat zijn onderzoek laat zien dat de mogelijkheid om tb met medicijnen onder controle te houden kansrijk is. Hij wijst op het gevaar dat soms veel personeel dat in de gezondheidzorg werk resistent is voor de tb-medicijnen.

Voor sommige batches van Tuberculine PPD RT23 SSI is een verminderde werkzaamheid aangetoond. Dit kan het geval zijn voor alle batches op de Nederlandse markt. Tuberculine PPD RT23 SSI 2TE wordt gebruikt bij de Mantoux test. Dit is een test die toegepast wordt om een besmetting met tuberculosebacteriën vast te stellen. De verminderde werkzaamheid kan resulteren in een verminderde reactie in de Mantoux test, waardoor mogelijk ten onrechte wordt geconcludeerd dat er geen besmetting met tuberculosebacteriën is. Dit schrijft de firma Statens Serum Institut in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar onder andere alle ziekenhuizen, gezondheidscentra en artsen die in 2012 en 2013 Tuberculine PPD RT23 SSI 2TE hebben ontvangen. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een ‘Direct Healthcare Professional Communication’ op de hoogte gebracht.

 Het RIVM-CIb verstrekt in 2018 namens het ministerie van Volksgezond-heid, Welzijn en Sport subsidies op het gebied van infectieziekte-bestrijding en/of seksuele gezondheid. Bij dergelijke subsidieaanvragen moet worden voldaan aan de algemene, inhoudelijke en procedurele uitgangspunten en criteria, die in dit Subsidiekader RIVM-CIb 2018 zijn beschreven. Momenteel verstrekt het RIVM-CIb subsidie op het gebied van seksuele gezondheid aan Soa Aids Nederland, Rutgers, Hiv Vereniging Nederland en Stichting Hiv Monitoring. Op het gebied van antibioticaresistentie gebeurt dat aan Stichting Werkgroep Antibioticabeleid en op het gebied van tuberculose aan KNCV Tuberculosefonds. Deze organisaties ontvangen deze subsidies al langere tijd. Een belangrijk aspect van deze subsidies is dat de desbetreffende kenniscentra hiermee mede in stand worden gehouden. Het subsidieprogramma van het RIVM-CIb is open van karakter. Dit betekent dat ook andere organisaties een aanvraag tot subsidieverlening kunnen indienen. Dit kan zowel een instellings- als een projectsubsidie zijn.

Bron: RIVM

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA, waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Nimenrix (Meningococcal group A, C, W138 and Y conjugate vaccine) voor actieve immunisatie van personen ouder dan 12 maanden tegen meningokokken, veroorzaakt door Neisseria meningitidis groep A, C, W-135 and Y.


• Pixuvri (pixantrone dimaleate) voor de behandeling van non-Hodgkins B-cel lymfoom. Dit geneesmiddel kan gebruikt worden bij agressieve vormen van kanker en bij onvoldoende resultaat van eerdere chemotherapie. De handelsvergunning is verleend onder voorwaarde dat er nog nader vergelijkend onderzoek gedaan wordt.


• Sancuso (transdermale pleister met granisetron) voor de preventie van misselijkheid en overgeven bij middelmatige of hoge emetogene chemotherapie wanneer orale toediening niet mogelijk is.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Byetta (exenatide) nieuw als combinatiebehandeling met insuline voor volwassenen die onvoldoende resultaat hadden van een behandeling met insuline, al dan niet met metformine en/ of pioglitazon.


• Humira (adalimumab) uitbreiding met de behandeling van matige tot ernstige colitis ulcerosa bij volwassenen die geen baat hadden bij conventionele behandelingen.

Advies Pyramax World Health Organization

De CHMP heeft positief advies uitgebracht over Pyramax (pyronaridine tetraphosphate / artesunate) voor de behandeling van acute en ongecompliceerde malaria bij volwassen en kinderen zwaarder dan 20 kilo. Vanwege het risico op levertoxiciteit en het ontbreken van langetermijndata is het advies dit geneesmiddel slechts een keer te geven en daardoor alleen in gebieden met lage transmissie van malaria, waar ook aanwijzingen zijn voor artemisinine resistentie. Het advies is uitgebracht volgens een artikel 58 procedure, die de EMA in staat stelt in samenwerking met de WHO te adviseren over geneesmiddelen voor buiten de EU.

• Persbericht EMA

Nieuwe contra-indicaties en waarschuwingen aliskiren-bevattende geneesmiddelen

De CHMP heeft de herbeoordeling afgerond van de baten-risicobalans van aliskiren-bevattende geneesmiddelen. Artsen werd eerder al aangeraden deze geneesmiddelen niet voor te schrijven aan patiënten met type 2 diabetes in combinatie met ACE-remmers of ARB’s (bloeddrukverlagers). Nieuw is de contra-indicatie voor gebruik bij patiënten met nierproblemen in combinatie met deze producten. Daarnaast is de algemene aanbeveling aliskiren niet te combineren met ACE-remmers of ARB’s opgenomen onder de rubriek waarschuwingen van de productinformatie.

• 6 januari 2012: Risico op cardiovasculaire en nierbijwerkingen aliskiren-bevattende geneesmiddelen bij bepaalde diabetespatiënten


• Persbericht EMA


• Q&A EMA

Definitieve aanbevelingen centrale producten Ben Venue Laboratories

De CHMP heeft, in vervolg op de beoordeling van de kwaliteitsproblemen bij Ben Venue Laboratories, definitieve aanbevelingen gedaan voor  12 van de 14 centrale producten die bij deze faciliteit geproduceerd werden. Vibativ en Luminity zijn geschorst omdat er tot op heden geen alternatieve fabrikant geregistreerd werd. Voor andere producten zijn alternatieve fabrikanten en/of formuleringen geregistreerd: Angiox, Busilvex, Vidaza, Velcade, Ecalta, Soliris, Cayston, Mepact, Torisel en Vistide. Deze producten blijven beschikbaar. 

• Persbericht EMA

Dosisaanbevelingen anti-tuberculosemedicijnen bij kinderen

Na nieuwe dosisaanbevelingen van de World Health Organization (WHO) voor eerstelijns anti-tuberculosemedicijnen bij kinderen, heeft de CHMP alle beschikbare literatuur beoordeeld. Hoewel er op dit moment weinig data beschikbaar zijn, onderschrijft de CHMP de aanbevelingen van de WHO voor ethambutol, isoniazid, pyrazinamide en rifampicin voor kinderen van drie maanden en ouder.

• Persbericht EMA

Herbeoordeling antifibrinolytica, waar onder aprotinine, afgerond

De CHMP heeft de herbeoordeling van antifibrinolytica afgerond. De baten-risicobalans van aminocapronzuur en tranexaminezuur blijft positief. Na beoordeling van alle beschikbare data voor systemisch werkende aprotinine- bevattende producten adviseert de CHMP opheffing van de schorsing in de EU en deze geneesmiddelen toe te staan bij een beperkte patiëntengroep: als profylaxe om bloedverlies en bloedtransfusie te reduceren bij volwassenen met een hoog risico op ernstig bloedverlies die een geïsoleerde cardiopulmonaire bypass operatie ondergaan.

• Persbericht EMA

Baten-risicobalans Alli en Xenical blijft positief

De CHMP heeft de positieve baten-risicobalans bevestigd van orlistat (Alli en Xenical).

• 17 februari 2012: Baten-risicobalans Alli en Xenical blijft positief


• Persbericht EMA

Na de grieppandemie ('Mexicaanse griep') in 2009 en de omvangrijke Q-koortsepidemie van 2007 tot en met 2010, was 2011 een jaar zonder onverwachte uitbraken op het gebied van luchtweginfecties. Luchtweginfecties zoals griep (influenza) en longontsteking zijn echter elk jaar verantwoordelijk voor een aanzienlijk ziekteverzuim en huisartsenbezoek onder de bevolking. Ook zijn ze een belangrijke oorzaak van ziekenhuisopname en sterfte. Het RIVM voert met partners continue surveillance uit om ontwikkelingen in luchtweginfecties tijdig te signaleren. In het influenzaseizoen 2011/2012 kwamen er minder mensen met griep bij de huisarts dan voorgaande seizoenen. Wel stierven er in Nederland en elders in Europa relatief veel ouderen in die periode, wat mogelijk gedeeltelijk aan de griep kan worden toegeschreven. Nederland heeft goede surveillancesystemen voor griep in de huisartsenzorg. Er bestaat echter nog geen systeem dat inzicht geeft in het aantal mensen dat eraan overlijdt of voor wie een ziekenhuisopname nodig is vanwege een ernstig verloop van de griep. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) onder andere beveelt een dergelijk systeem aan. De epidemie van acute Q-koorts is voorbij. Wel wordt als gevolg van de epidemie, de omvangrijkste ooit ter wereld, een toename verwacht van het aantal patiënten met chronische Q-koorts. Chronische Q-koorts is een ernstig ziektebeeld waaraan nog steeds patiënten overlijden. In Nederland en in andere Europese landen was er in 2011 een epidemie van infecties met Mycoplasma pneumoniae. Deze bacterie veroorzaakt luchtweginfecties en is de belangrijkste veroorzaker van longontsteking bij kinderen. Een epidemie komt elke vier tot zeven jaar voor. Het aantal meldingen van Psittacose, een soort longontsteking, was stabiel (78), maar net als vorig jaar was het aantal ziekenhuisopnames als gevolg van deze aandoening relatief hoog. Na een aanzienlijke toename in 2010 was het aantal meldingen van longontsteking veroorzaakt door de legionella-bacterie (veteranenziekte) in 2011 weer terug op het gebruikelijke niveau (312). Het aantal meldingen van tuberculose nam iets af, van 1.065 naar 1.007, maar het percentage multiresistente tuberculose steeg licht (van 1,4 naar 2 procent). Bijna driekwart van de tbc-patiënten die in 2011 in Nederland zijn gediagnosticeerd, is in het buitenland geboren; vooral onder Somaliërs komt relatief veel tbc voor. Waarschijnlijk heeft het merendeel de besmetting in het buitenland opgelopen. Bij circa 15 procent van alle tbc-patiënten is het aannemelijk dat de infectie recentelijk binnen Nederland is opgelopen.

In veel gevallen is zien de beste manier om natuurlijke verschijnselen te bevatten. Röntgendiffractie is een bijzonder krachtige methode om de driedimensionale structuur van eiwitten en nucleïnezuren zoals RNA en DNA op atomair niveau zichtbaar te maken. Een kristal van het te onderzoeken materiaal wordt bestraald met Röntgenlicht. Dit levert een ‘diffractiepatroon’ op, waarmee het vervolgens mogelijk is om de driedimensionale structuur van het materiaal te reconstrueren. Deze methode gebruikte Ali Rohman in zijn promotieonderzoek om de driedimensionale structuur op te helderen van het 3-ketosteroide Δ1-dehydrogenase iso-enzym 1 (Δ1-KSTD1) uit Rhodococcus erythropolis SQ1, en van de β-xylosidase uit de thermofiele bacterie Geobacillus thermoleovorans IT-08 (Xyl). Δ1-KSTD’s zijn belangrijke enzymen omdat ze worden toegepast in de productie van medicijnen en hormonen. De 3D structuur van Δ1-KSTD1 heeft, samen met aanvullende mutatiestudies, het katalytisch mechanisme van Δ1-KSTDs duidelijk gemaakt. In Mycobacterium tuberculosis, een bacterie die nauw verwant is aan Rhodococcus erythropolis SQ1, is aangetoond dat de Δ1-KSTD belangrijk is voor de persistentie van de tuberculose infectie. De door Rohman verkregen structuur kan behulpzaam zijn bij het ontwerpen van remmers die wellicht tot nieuwe anti-tuberculose medicijnen ontwikkeld kunnen worden. β-Xylosidases zijn biotechnologisch gezien interessante enzymen om hemicellulose-bevattende biomassa te vergisten, maar ze worden gewoonlijk geremd door de hoge concentraties monosacchariden die tijdens de vergisting geproduceerd worden. Driedimensionale structuren van Xyl met gebonden L-arabinose en D-xylose inhibitors verklaren waarom dit goede remmers zijn, en wat een goede aanpak zou zijn om het enzym minder gevoelig voor deze remmers te maken. Het promotieonderzoek van Ali Rohman vond plaats bij de afdeling X-ray Structuurbepaling van het Groningen Biomolecular Sciences and Biotechnology Institute, met financiering van het Directorate General of Higher Education (DIKTI) en het Ministry of Education and Culture, Republic of Indonesia. Hij werkt nu als Lecturer aan de Universitas Airlangga, Indonesië.

Bron: RUG

Sanne van Kampen: ‘Implementation of new diagnostics for tuberculosis: bridging the gap between global policy and local practice’. Van alle landen waar veel tuberculose (tbc) en multiresistente tbc (MDR-tbc) voorkomt, bleek slechts de helft nieuwe tbc-diagnostiek geïntroduceerd te hebben in 2009 en voldoende op de hoogte te zijn van recente internationale richtlijnen. Ook bleek er een substantieel tekort aan gepubliceerd wetenschappelijk bewijs ter ondersteuning van vertaling naar de lokale praktijk. Dit stelt Sanne van Kampen in haar proefschrift over de kloof tussen mondiale beleidsvorming en lokale introductie van nieuwe tbc-diagnostiek. Van Kampen beoogt met haar onderzoek ondersteunend bewijs te leveren voor het opschalen van de meest recent aanbevolen tbc-diagnostiek, de Xpert MTB/RIF test. In Indonesië en Kazachstan werden door de introductie van deze test twintig procent meer resistente tbc-patiënten op tweedelijnsbehandeling gezet. Ook begon de behandeling twee maanden eerder. In Zuid-Afrika, India en Uganda bleek de test een kosteneffectief alternatief voor gebruikelijke diagnostiek. Tuberculose is wereldwijd één van de hoofdoorzaken van ziekte en sterfte in lage- en midden-inkomenslanden. Naar schatting kregen in 2013 negen miljoen mensen de ziekte, waarbij eenderde niet gediagnostiseerd werd. Ondanks nieuwe richtlijnen, blijft er een kloof bestaan tussen beleidsvorming en lokale introductie van nieuwe tbc-diagnostiek. Deze kloof moet gedicht worden met onderzoek dat zich toespitst op de link tussen tbc-diagnostiek en behandeling.

Het beroemde Amerikaanse Methodist Hospital Research Institute en Philips gaan een nieuwe oplossing op basis van beeldvormende technologie ontwikkelen die kan worden gebruikt om de aanvang en de oorzaak van epidemieën van zeer ernstig besmettelijke ziekten vast te stellen. Dr. King Li, hoofd van de radiologieafdeling en projectleider, gaat samen met andere wetenschappers van het ziekenhuis de combinatie van beeldvormingssystemen gebruiken voor onderzoek naar specifieke patronen van weefselschade en metabolische verstoringen die door verschillende ziekteverwekkers worden veroorzaakt. Het gaat om een MRI-, PET-CT en SPECT-CT-scanner en een röntgenapparaat (een zogeheten C-arm). Het lab heeft een waarde van USD 8,6 miljoen (ongeveer EUR 5,5 miljoen). De apparaten en de ruimtes waarin deze zijn opgesteld, worden daarbij niet aan de ziekteverwekkers blootgesteld. Volgens de planning is de systeemcombinatie later deze maand gereed. “Dankzij deze systeemcombinatie kunnen we met zeer besmettelijke ziekteverwekkers omgaan, zodat de maatschappij beter wordt voorbereid op mogelijke epidemieën en bioterrorisme. Bovendien kunnen we met deze apparatuur onderzoeken hoe we met de gevolgen moeten omgaan”, aldus dr. Li. Luchtdicht afsluitbare capsules maken het mogelijk om beelden te maken van monsters en geïnfecteerde onderzoeksmodellen zonder dat patiënten, onderzoekers of personeel risico lopen op blootstelling. Daarnaast kunnen dankzij de geavanceerde technologie snelle beeldscans gemaakt worden, waardoor ook beeldanalyses op basis van tijdreeksen mogelijk zijn. “Op dit moment is het nergens mogelijk om longitudinaal (over de gehele lengte van het onderzoeksobject) beeldonderzoek uit te voeren”, vertelt Edward Jones, operationeel adjunct-directeur van het Methodist Hospital. “Onderzoekers kunnen in het Methodist Hospital onvertraagde beelden onderzoeken, die cruciale informatie opleveren over hoe en waar infecties zich uitbreiden. Dit is een voorbeeld van wat er allemaal mogelijk is als de beste wetenschappers en technici samenwerken aan de ontwikkeling van geavanceerde medische technologie.” Het Methodist Hospital is de enige locatie waar praktijktests worden uitgevoerd voor de ontwikkeling van de technologie. Het doel van de systeemcombinatie is om ziekteverwekkers te onderzoeken waarvoor bioveiligheidsniveau 3 (BSL-3, een zeer hoog risiconiveau) verplicht is. Tot de BSL-3-ziekteverwekkers behoren onder meer tuberculosebacteriën. “Dit beeldvormingssysteem is de eerste in zijn soort”, aldus dr. James M. Musser, hoofd van de afdeling pathologie en het medisch laboratorium en directeur van het aan het Methodist Hospital verbonden Center for Molecular and Translational Human Infectious Diseases Research (centrum voor moleculair en translatorisch onderzoek naar menselijke besmettelijke ziekten). “Met deze systeemcombinatie zullen we in staat zijn om belangrijke nieuwe ontdekkingen te vertalen naar klinische toepassingen, waardoor innovatieve diagnostische strategieën en evaluatiemethoden voor nieuwe therapiemiddelen en vaccins sneller kunnen worden ontwikkeld.” Volgens dr. Li is bestaat het idee om de bevolking tegen epidemieën te beschermen door middel van beeldvormende technieken al bijna tien jaar. “Na de terroristische aanslagen van 11 september 2001 in de VS en de SARS-uitbraak in Zuidoost-Azië wilden de National Institutes of Health een beeldvormende faciliteit opzetten om ziekteverwekkers op BSL-4-niveau te kunnen onderzoeken. Het ging daarbij zowel om natuurlijk voorkomende als opzettelijk verspreide ziekteverwekkers”, aldus Li. “In die tijd werkte ik bij het NIH en was ik betrokken bij het ontwerpen van de beeldvormende apparatuur voor die faciliteit.” De samenwerking tussen dr. Li en Philips is uitgemond in twee patentaanvragen op het gebied van beeldvormende technologie. Een speciale, hermetisch afsluitbare capsule isoleert het studieobject – in eerste instantie modelorganismen – van de niet-blootgestelde omgeving. Bij elke houder hoort een extern levensondersteunend systeem op een transportkar. Deze kar dient ook om het studieobject in de juiste positie te plaatsen voor de scans. Een van de einddoelen van het project die dr. Li noemt, is de ontwikkeling van een soortgelijke faciliteit die is toegerust voor het diagnosticeren van infectieziekten bij een grote toestroom van (menselijke) patiënten. “Als de samenwerking met Philips succes heeft, kan het Methodist Hospital de volgende stappen zetten om de eerste kliniek ter wereld tot stand te brengen die specifiek is toegerust voor scans van patiënten met een infectieziekte, bijvoorbeeld meervoudig resistente tuberculose”, aldus Li. “Met deze technologie zullen medische centra beter zijn voorbereid op beginnende epidemieën en bioterrorisme.” De specifieke systemen die Philips heeft geleverd zijn de Ingenia 3T, Gemini TF 64, Precedence 16, en de mobiele C-arm Veradius. Het Methodist Hospital werd door U.S. News en World Report als één van de beste ziekenhuizen in de Verenigde Staten benoemd.

Tuberculose (TB) is een infectieziekte zo oud als de mensheid. Jaarlijks overlijden nog altijd meer dan 1 miljoen mensen aan TB. TB wordt veroorzaakt door de tuberkelbacterie, Mycobacterium tuberculosis, die in de longen uitgroeit tot pulmonale tuberculose. De bacterie kan zich echter ook in andere organen nestelen. Karakteristieke symptomen van TB zijn chronisch hoesten, ernstig gewichtsverlies en nachtzweten. Door de complexe eigenschappen van de tuberkelbacterie is het noodzakelijk om TB gedurende zes maanden te behandelen met vier verschillende soorten antibiotica. Door toenemende resistentie van de tuberkelbacterie (multi-drug resistant TB of MDR-TB) wordt de behandeling langer: de behandelduur kan dan oplopen tot twee jaar met veel verschillende tweedelijns antibiotica. De aminoglycosides vormen een belangrijke groep van deze tweedelijns antibiotica. Aminoglycosides zijn berucht vanwege de bijwerkingen, vooral gehoor- en nierschade; patiënten worden vaak doof. We hebben, om dit te voorkomen, de dosering van de aminoglycosiden precies afgestemd op de individuele patiënt en de gevoeligheid van de gekweekte tuberkelbacterie. Hierdoor krijgt iedere patiënt een dosering op maat, waardoor bijwerkingen afnemen maar de effectiviteit van de behandeling wel gewaarborgd blijft. Daarnaast hebben wij het effect onderzocht van een oud en goedkoop antibioticum, co-trimoxazol, nu nog geen standaard in de behandeling van TB. Omdat de resistentie van de tuberkelbacterie steeds toeneemt, zijn dit soort alternatieve behandelingen nodig. We hebben daarom onderzocht welke dosering van co-trimoxazol gebruikt zou moeten worden om TB effectief te behandelen, zodat co-trimoxazol uiteindelijk een plaats in de behandeling kan krijgen voor de steeds resistenter wordende tuberkelbacterie.

Bron: RUG

Het aantal vastgestelde nieuwe gevallen van lepra per jaar blijft stabiel rond de 220.000. Dit toont aan dat de overdracht van de leprabacterie nog ongehinderd doorgaat. Dat stelt LUMC-hoogleraar Immunodiagnostiek prof. Annemieke Geluk in haar oratie op 23 oktober. Geluk streeft naar het identificeren en behandelen van mensen die de leprabacterie bij zich dragen maar (nog) geen ziekteverschijnselen vertonen, zodat de overdracht stopt. Ondanks pogingen tot eliminatie vormt lepra nog steeds een gezondheidsprobleem in 32 landen, met als koplopers Brazilië en India. Wereldwijd leven twee tot drie miljoen mensen met door lepra veroorzaakte handicaps en bijbehorende sociale stigma’s. Ook Nederland telt 400 patiënten. De diagnose wordt louter gesteld op basis van klinische symptomen, zoals gevoelloze (delen van) ledematen. Er bestaat geen laboratoriumtest voor diagnostiek van lepra in een vroeg stadium of voor een latente infectie. Ook is niet te voorspellen wie na infectie met de bacterie lepra of zogenoemde lepra-reacties (ongeremde afweerreacties met ernstige zenuwschade tot gevolg) zal ontwikkelen. Om hier verandering in te brengen werkt prof. Annemieke Geluk met onderzoekers van binnen en buiten het LUMC aan de ontwikkeling van diagnostische testen die gemakkelijk ter plaatse uitvoerbaar zijn. “Zulke testen zijn gebaseerd op signaalstoffen – zogeheten cytokines – die cellen aanmaken na infectie of bij ziekte en die aan te tonen zijn in bloed of urine”, vertelt Geluk. Deze analyse wordt immunomics genoemd en vraagt om veel basaal immunologisch onderzoek. “Er is niet slechts één stofje dat lepra kan aantonen”, verklaart Geluk. “Het gaat om de verhouding tussen verschillende signaalstoffen. Daarnaast bepalen we genetische en metabole biomarkers.” De test lijkt op een zwangerschapstest: door een stripje in een buisje bloed te plaatsen worden de biomarkers aangetoond. Om biomarkers te identificeren doet Geluk onderzoek in gebieden waar lepra veel voorkomt, zoals Bangladesh, Brazilië, Ethiopië en Nepal. “In Bangladesh volgen we 6000 mensen die risico lopen. Welke veranderingen in hun biomarkerprofiel duiden op infectie met de leprabacterie of ziekte?” In Nepal bestuderen de onderzoekers de relatie met worminfecties. “Een worminfectie dempt het immuunsysteem, waardoor leprareacties onderdrukt worden”, licht Geluk toe. “Als patiënten een antiwormkuur slikken, treden de pijnlijke en invaliderende leprareacties vaker op. Voor diagnostiek van deze reacties hebben we diverse biomarkers geïdentificeerd. Wij willen leprareacties voorspellen, zodat we op tijd kunnen ingrijpen met immunosuppressiva om zenuwschade te voorkomen.” Naast eliminatie van lepra verwacht de hoogleraar ook veel indirecte winst. “De leprabacterie lijkt veel op de bacterie die tuberculose veroorzaakt. Bovendien blijkt de genetische gevoeligheid voor lepra samen te hangen met de gevoeligheid voor ziekten als psoriasis, de ziekte van Crohn en Parkinson. Ik verwacht dat het onderzoek naar lepra uiteindelijk ook nieuwe inzichten zal opleveren over deze ziekten.” Lepra wordt veroorzaakt door besmetting met de bacterie Mycobacterium leprae, verwant aan de tuberculose-bacterie. De bacterie veroorzaakt schade aan huid en zenuwen die vaak leidt tot verminkende handicaps en sociale uitsluiting. Na infectie duurt het 2 tot 5, soms zelfs 20 jaar voordat iemand lepra krijgt. Gedurende die tijd kan de bacterie wel worden overgedragen via de respiratoire route, oftewel via ademhaling, niezen en hoesten. Lepra wordt behandeld met een mix van antibiotica (multidrug therapy, MDT) gedurende 6 tot 12 maanden. Er treden tijdens de behandeling echter frequent leprareacties op.

De ziekte COPD (chronisch obstructieve longziekte) komt op het platteland in Uganda bij zestien procent van de mensen boven de 30 voor. Opvallend is dat veertig procent hiervan tussen 30 en 39 jaar oud is. Dat concludeert Frederik van Gemert in zijn proefschrift. Goede preventie- en interventieprogramma’s zijn nodig om de toename van COPD een halt toe te roepen. COPD is in Nederland vooral bekend als gevolg van langdurige blootstelling aan tabaksrook en komt dan ook vooral voor bij mensen boven de veertig jaar. Wereldwijd is COPD in 2015 volgens de WHO doodsoorzaak nummer drie. Behalve tabaksrook veroorzaken ook andere vormen van rook, zoals fijnstof en rook van houtvuur, longproblemen. Op het platteland van Uganda wordt niet alleen door mannen veel tabak in huis gerookt, maar kookt ook bijna iedereen binnenshuis op hout, meestal op een open vuurtje zonder enige vorm van ventilatie. Dit kan al op jonge leeftijd schadelijke effecten hebben. Van Gemert concludeert allereerst uit gesprekken op het platteland van Uganda dat COPD een onbekende term is. Er wordt alleen getest op tuberculose, andere mogelijke diagnoses als gevolg van longklachten zijn onbekend. De bewoners van Uganda zijn zich niet bewust van de schadelijke effecten van biomassabrandstof. Vrouwen koken gemiddeld zes uur per dag binnenshuis. Van Gemert concludeert dan ook dat onderwijs op alle niveaus essentieel is om politici, gezondheids- werkers en dorpsbewoners bewust te maken van de schadelijke effecten van tabaksrook en biomassarook. Introductie van efficiënte en schone kooktoestellen en betere ventilatie is een stap in de goed richting om de COPD-epidemie een halt toe te roepen. Daarnaast zal armoedebestrijding een wezenlijk onderdeel moeten vormen. Het nieuw opgericht Makerere University Lung Institute in Uganda zal hier verder onderzoek naar doen. Frederik van Gemert (1953) studeerde geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen en werkte 28 jaar als huisarts in Harlingen. Zijn onderzoek past binnen het onderzoeksprogramma van Groningen Research Institute for Asthma and COPD (GRIAC) van onderzoeksinstituut Guide, en is gefinancierd door de afdeling huisartsgeneeskunde en ouderengeneeskunde van het UMCG en de International Primary Care Respiratory Group (IPCRG). Van Gemert blijft als onderzoeker verbonden aan het UMCG en zal zich toeleggen op de preventie van chronische longziekten in sub-Sahara Afrika.

Bron: RUG

Een goede longfunctie en een positieve allergietest op kinderleeftijd blijken belangrijke voorspellers van complete remissie van astma (‘genezing van astma’) op volwassen leeftijd. Andersom houden kinderen met een piepende ademhaling of kinderen met een allergische moeder, als volwassene vaker astmaklachten. Dat concludeert Maartje Nieuwenhuis in de eerste studie waarin remissie van astma een belangrijk aandachtspunt was. Zij maakte voor het onderzoek gebruik van de gegevens van 62 UMCG-patiënten die als kind astma kregen en daarna tot hun 49ste levensjaar gevolgd werden. Een beter inzicht in remissie kan helpen bij het ontwikkelen van nieuwe behandelingen. Astma komt wereldwijd, en dus ook in Nederland, veel voor. Het wordt vaak bestempeld als een onschuldige ziekte, maar voor patiënten kan de impact op hun leven groot zijn. In zeldzame gevallen is astma zelfs levensbedreigend. Bij 90% van alle patiënten is astma met medicatie goed te controleren, in 10% van de gevallen lukt dat niet. Wat de ziekte lastig te bestuderen maakt, is dat er veel verschillende uitingsvormen van astma bestaan. De ene patiënt krijgt het al op kinderleeftijd, de ander pas op volwassen leeftijd. De een krijgt het in combinatie met een allergie, de ander niet. Naast erfelijke factoren spelen omgevingsfactoren een rol. En tot slot kan de ernst van de klachten zeer verschillen. Wetenschappers vragen zich daarom af of er wel sprake is van één ziekte, of dat het juister is om te spreken van verschillende ziekten. Nieuwenhuis onderzocht dat door verschillende soorten genetische analyse, genetische expressie, bronchiale hyperreactiviteit (overgevoeligheid van de luchtwegen) en remissie van astma. Soms gaat astma vanzelf over. Bij klinische remissie ervaren mensen geen klachten meer, maar wijzen longfunctietesten nog wel op de aanwezigheid van astma. Bij complete remissie is ook dat laatste niet meer het geval. Wetenschappers willen graag begrijpen welke genen betrokken zijn bij complete remissie. Daarvoor zijn data nodig van patiënten vanaf de kinderleeftijd tot volwassen leeftijd. Het UMCG beschikt over zulke gegevens. Nieuwenhuis constateert dat van de 62 mensen in het UMCG-cohort acht mensen ‘complete remissie van astma’ laten zien, voor zes van hen geldt dat al vanaf hun 25ste. Dat maakt het 25ste levensjaar een belangrijke voorspeller voor de toekomst. DNA-onderzoek van deze groep, gekoppeld aan een groter (maar voor genetisch nog steeds bescheiden) cohort van 1.000 UMCG patiënten met astma, liet vervolgens zien welke vijf genen waarschijnlijk verband houden met complete remissie. Maartje Nieuwenhuis (1985) studeerde Bewegingswetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zij verrichtte haar promotieonderzoek binnen de afdeling Longziekten en Tuberculose en onderzoeksinstituut GUIDE van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek viel binnen het raamwerk van het onderzoeksprogramma GRIAC, Groningen Research Institute for Asthma and COPD, en werd gefinancierd door het UMCG, het Nederlands Longfonds en de Stichting Astma Bestrijding. Nieuwenhuis blijft als EPD-expert (deskundige op het gebied van het elektronisch patiëntendossier) in het UMCG werken.

Bron: RUG

In de winter van 2016/2017 duurde de griepepidemie 15 weken. Dit is langer dan het gemiddelde van negen weken in de afgelopen 20 jaar. Tijdens de gehele epidemie is vooral influenzavirus van het type A(H3N2) aangetroffen, waartegen ouderen over het algemeen minder weerstand hebben. Het aantal patiënten boven de 65 jaar dat de huisarts bezocht met griepachtige klachten was dan ook iets hoger dan vorig jaar, toen vooral influenza A(H1N1)pdm09 circuleerde. Vooral in verpleeghuizen waren er veel patiënten met griepachtige klachten. In totaal zijn naar schatting tussen begin oktober 2016 en eind mei 2017 ongeveer 500 duizend mensen ziek geworden door een infectie met het griepvirus en zijn ruim 6500 mensen in het ziekenhuis opgenomen vanwege griep gerelateerde problemen. Gedurende de epidemie overleden 7500 meer mensen dan in die periode was verwacht. Gevaccineerden hadden een 47 procent verlaagd risico om griep te krijgen. Er was een redelijk tot goede match tussen het vaccin en het A(H3N2) virus dat dit jaar griep veroorzaakte. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft daarom geadviseerd om volgend jaar hetzelfde A(H3N2) vaccinvirus te gebruiken. Het B-virus in het griepvaccin van volgend jaar zal ook hetzelfde blijven, maar het vaccinvirus A(H1N1)pdm09 wordt wel door een recenter virus vervangen. De effectiviteit van het vaccin kan per seizoen sterk verschillen doordat nooit van tevoren bekend is welke virussen in het volgend seizoen overheersen. Ook kunnen deze virussen door de tijd heen evolueren en gaan afwijken van de gekozen vaccinvirussen. Van de meldingsplichtige luchtweginfectieziekten zijn in 2016 zowel tuberculose (889 meldingen) als psittacose (60 meldingen) en legionellose (454 meldingen) vaker gemeld dan voorgaande jaren. De stijging bij legionellose kan deels worden toegeschreven aan het warme en natte weer. Bij enkele plaatselijke verhogingen was dit niet het geval en kon ook geen besmettingsbron worden gevonden. Het aantal meldingen van Q-koorts (14) bleef dalen. Het aantal gemelde gevallen van Q-koorts, psittacose en legionellose is altijd een onderschatting van het werkelijke aantal. Bij longontsteking wordt namelijk niet vaak de oorzaak vastgesteld, omdat ofwel niet altijd getest wordt of de test geen zekere oorzaak oplevert.

Bron: RIVM

Patiënten met een getransplanteerd orgaan hoeven binnenkort minder vaak naar het ziekenhuis voor controle, omdat zij dan zelf thuis bloedmonsters kunnen prikken en ter analyse opsturen. Dat concludeert Remco Koster, onderzoeker-analist in het UMCG, in zijn proefschrift waarop hij 25 september 2015 promoveert aan de Rijksuniversiteit Groningen. ‘Door mijn onderzoek kennen we de beperkingen van verschillende analysemethoden,’ legt hij uit. ’Maar de Dried Blood Spot (DBS)-methode blijkt zeer geschikt om patiënten thuis te monitoren.’ Patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan, slikken de rest van hun leven medicijnen die het afweersysteem onderdrukken. De medicijnen voorkomen afstoting van het nieuwe orgaan. ‘De dosis van zo’n medicijn komt heel precies’, vertelt Koster. ‘Teveel of te weinig in het bloed kan gevaarlijk zijn. Daarom moeten patiënten nu regelmatig naar het ziekenhuis om de hoeveelheid medicijn in het bloed te meten.’ Dat probleem kan dus opgelost worden met de Dried Blood Spot (DBS) methode. ‘Patiënten prikken thuis in hun vinger en laten een druppel bloed op een speciaal daarvoor bestemd kaartje vallen. Dit kaartje laten ze even drogen en sturen het dan op naar het ziekenhuis. Op het laboratorium wordt het monster geanalyseerd, waarna de apotheker en arts kunnen beoordelen of de dosering aangepast moet worden.’ Het scheelt patiënten tijd, reiskosten en gedoe. De DBS-methode is niet nieuw. ‘Er was voor zover wij weten nooit goed onderzoek gedaan naar de beperkingen van de methode.’ Dat deed Koster wel. ‘Elke analysemethode, of je nu meet in bloed, in zweet of in haren, heeft zijn beperkingen en voordelen. Die heb ik tijdens mijn promotieonderzoek in kaart gebracht. Als je weet welke beperkingen een methode heeft en welke factoren de resultaten beïnvloeden, kun je de kwaliteit van de analyses verbeteren.’ Ook van de DBS-methode onderzocht Koster verschillende factoren, zoals het materiaal van het kaartje, de invloed van de dikte van het bloed en het soort medicijn in het bloed. ‘Doordat we de beperkingen van de DBS-methode nu kennen, kunnen we haar gaan toepassen.’ Die toepassing begint al in 2016. Dan zullen de eerste patiënten die Tacrolimus slikken, een veelgebruikt medicijn na orgaantransplantatie, thuis hun bloedmonsters kunnen afnemen. De instructiefilmpjes en -teksten zijn er al. ‘We beginnen met dubbelmetingen, om die van de DBS te vergelijken met de metingen die we normaal gesproken uitvoeren in bloedbuizen.’ Toch moeten patiënten nog wel naar het ziekenhuis. ‘Patiënten die een transplantatie hebben gehad, moeten ook op andere zaken gecontroleerd worden, maar dat hoeft minder vaak.’ In de loop van 2016 wil Koster ook transplantatiepatiënten die andere medicijnen slikken, thuis zelf bloed laten prikken. Ook bij andere type patiënten kan DBS een grote rol gaan spelen. ‘In landen waar veel tuberculose voorkomt, zoals bijvoorbeeld Vietnam of Oost-Europa, worden patiënten nu nauwelijks in de gaten gehouden. Met DBS kunnen artsen op afstand zorgen dat patiënten de juiste dosis medicijnen krijgen.’ Ook onderzoekers gebruiken de methode al. ‘Als een onderzoeker samenwerkt met andere landen, kunnen daar bloedmonsters genomen worden die we hier kunnen analyseren.’ Remco Koster promoveert aan de Rijksuniversiteit Groningen op het proefschrift The influence of the sample matrix on LC-MS/MS method development and analytical performance. Koster studeerde Analytische Chemie aan de Saxion Hogeschool in Enschede. Hij is sinds 2005 werkzaam als Research Analist in het Klinisch Farmaceutisch en Toxicologisch Laboratorium bij de afdeling Klinische Farmacie en Farmacologie van het UMCG (Universitair Medisch Centrum Groningen). Hiernaast voerde hij vanaf 2012 zijn promotieonderzoek uit bij de Rijksuniversiteit Groningen, bij het onderzoeksinstituut GUIDE binnen het onderzoeksprogramma Biopharmaceuticals: Discovery, Design and Delivery. Zijn promotoren zijn prof.dr. D.R.A. Uges en prof.dr. J.W.G. Kosterink, co-promotor is dr. J.W. Alffenaar.

Gedurende de twintigste eeuw was het landbouwdomein dominant over het volksgezondheidsdomein in de omgang met zoönosen van productiedieren in Nederland. Zoönosen zijn door mens en vee gedeelde infectieziekten. Deze context is belangrijker voor het begrijpen van maatschappelijke problemen rond zoönosen dan haperende ‘One Health’ samenwerking tussen de disciplines diergeneeskunde en geneeskunde. Dit blijkt uit het promotieonderzoek van Floor Haalboom, verbonden aan de afdeling Medical Humanities van het UMC Utrecht. Haalboom heeft de historische verhoudingen tussen de domeinen landbouw en volksgezondheid en de disciplines diergeneeskunde en geneeskunde in de omgang met zoönosen onderzocht aan de hand van vier voorbeelden van zoönosen van productiedieren: rundertuberculose (1898-1956), influenza (1918-1957), voedselinfecties door de Salmonella bacterie (1951-1978) en ‘gekkekoeienziekte’ of BSE (1988-2001). De aanleiding voor dit promotieonderzoek was de Q-koorts uitbraak van 2007-2011 in Nederland. De bestaande geschiedschrijving over zoönosen legt sterk de nadruk op de volksgezondheidsaspecten van deze ziektes en besteedt geen of minder aandacht aan de economische aspecten ervan. Haalboom onderzocht zoönosen uitdrukkelijk ook als ‘landbouwproblemen’ in vergelijking met hun status als ‘volksgezondheidsproblemen’. Uit deze analyse blijkt dat de omgang met zoönosen van productiedieren in Nederland opmerkelijk continu geweest is gedurende de twintigste eeuw. Deze continuïteit zit hem in de dominantie van het landbouwdomein in het inrichten en initiëren van de bestrijding van zoönosen van productiedieren. Het volksgezondheidsdomein was historisch minder sterk georganiseerd en had gedurende de twintigste eeuw alleen secundaire zeggenschap over de veiligheid van producten, niet over ziekte en gezondheid van levend vee. De One Health beweging pleit voor intensievere samenwerking tussen verschillende disciplines die met gezondheid en ziekte van mens, dier en milieu te maken hebben. Dit pleidooi richt zich met name op de disciplines diergeneeskunde en geneeskunde. Het promotieonderzoek van Floor Haalboom laat de geschiedenis van dit pleidooi zien. Dierenartsen en artsen blijken elkaar gedurende de hele twintigste eeuw tot meer samenwerking op te roepen en wisten elkaar tegelijkertijd prima te vinden als het ging om specifieke zoönosen. Maar deze samenwerking voorkwam geen botsingen tussen de domeinen landbouw en volksgezondheid. Haalboom betoogt dan ook dat de One Health nadruk op samenwerking tussen disciplines fundamentelere, politieke problemen rond zoönosen van productiedieren niet zal oplossen. Ter gelegenheid van de promotie van Floor Haalboom vindt er op 22 september 2017 een symposium plaats. Wat zijn prangende beleidsvragen? Wie of wat bepaalt welke maatregelen we nemen als er een zoönose uitbreekt? Dit symposium reflecteert op deze vragen vanuit verschillende perspectieven: historisch, veterinair en medisch wetenschappelijk en beleidsmatig (landbouw- en volksgezondheidsbeleid). Floor Haalboom was promovenda bij het Descartes Centrum voor wetenschapsgeschiedenis van de Universiteit Utrecht en het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde van het UMC Utrecht.

Bron: UMC

Ter gelegenheid van haar benoeming tot hoogleraar Global Health Education houdt prof. dr. Fransje van der Waals haar oratie onder de titel:’Blended learning for healthcare workers: closing the gap in global health’. Binnen de medische opleiding is volksgezondheid al decennia een belangrijk onderdeel, maar pas sinds de eerste jaren van de aidsepidemie is de aandacht erkend voor onderwijs in een wereldwijde context. De leerstoel ‘Global Health Education’ wil medisch studenten en specialisten-in-opleiding laten kennismaken met en wijzen op het belang van onderwijs in ziekten die wereldwijd de grootste ziektelast veroorzaken. Hierbij moet gedacht worden aan ziekten als hiv/aids en ebola. Factoren zoals globalisering, klimaatverandering, verstedelijking, toenemende mobiliteit en natuurrampen van tsunami's tot aardbevingen en de gevolgen daarvan, moeten worden beschouwd vanuit een oogpunt van de volksgezondheid en daarom worden opgenomen in een Global Health Education curriculum. Veel aandoeningen die vroeger in Nederland zelden gezien werden, zijn het gevolg van verstedelijking, klimaatveranderingen, en vooral de veranderende demografie. De vluchtelingenstroom uit met name Syrië en Eritrea naar west- en noord-Europa brengt nieuwe uitdagingen met zich mee. Naast multiresistente tuberculose, die al opduikt in zuid-Italië, komen ook virale infecties naar het noorden en westen van Europa. Daarnaast komen deze vluchtelingen uit oorlogsgebieden, waarbij het post-traumatische stress syndroom en vergelijkbare psychische aandoeningen speciale aandacht vragen binnen het medische onderwijs. Voor toekomstige artsen zijn ook de medische risico’s van armoede gerelateerde ziekten bij multiculturele groepen, ouderen, en kwetsbaren als daklozen en vluchtelingen te herkennen. Tot slot is een belangrijkste doelstelling voor het onderwijs in de Global Health kennis tussen de medische en verpleegkundige opleidingen in de ontwikkelde wereld en die in de ontwikkelingslanden en opkomende economieën gelijk te trekken. Van der Waals is ervan overtuigd dat deze nieuwe en bredere kijk op wat een arts is, moet weten en kunnen toepassen, de hulpverlener van de toekomst beter kan en zal voorbereiden op zijn of haar steeds groeiende taak, zowel geografisch en demografisch.

Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) biedt een gratis longtest aan. Daarvoor kunt u op vrijdag 18 november terecht in het Leids umc. Deze zogeheten longfunctietest wordt aangeboden vanwege Wereld COPD-dag, een dag waarop wereldwijd aandacht wordt gevraagd voor deze chronische longziekte. Het aantal mensen met deze ziekte, maar ook met longkanker, astma en tuberculose, stijgt. Veel longziekten zijn beter te behandelen als ze vroeg worden ontdekt. Bij een longfunctietest krijgt u een knijper op de neus, waarna u in een apparaat blaast. Het doel is om te kijken hoe goed de luchtwegen werken. Als de longen niet naar behoren functioneren, krijgt u een brief mee. Daarmee kunt u langs de huisarts. Iedereen is van harte uitgenodigd om in het LUMC langs te komen voor een gratis longfunctietest. Ook de Leidse wethouder Roos van Gelderen (Jeugd, Zorg en Welzijn) is van de partij. Zij zal ook een test ondergaan. Het initiatief wordt gesteund door het Longfonds. Iemand van deze stichting is aanwezig om informatie over longziekten te verstrekken. Ook een gratis longfunctietest ondergaan? Kom dan op vrijdag 18 november tussen 8.45 en 12.00 en tussen 13.00 en 15.45 uur langs bij de longpoli in het LUMC (locatie B2-Q/route 26).

Bron: LUMC

Huidwonden zijn bijzonder vatbaar voor secundaire bacteriële infecties. Dit is met name een probleem in zorginstellingen met beperkte financiële middelen en een ontoereikende infectiepreventie. Dit promotieonderzoek had tot doel om de implicaties van bacteriële wondkolonisatie in een dergelijke setting te onderzoeken. Hiertoe werd specifiek de kolonisatie van zogenaamde Buruli ulcers (zweren) en brandwonden door de bacterie Staphylococcus aureus in Ghanese zorginstellingen bestudeerd. Buruli ulcer is een ernstige ziekte van huid en onderhuids weefsel die tot de Verwaarloosde Tropenziekten wordt gerekend en die wordt veroorzaakt door Mycobacterium ulcerans, een bacterie die verwant is aan de veroorzakers van tuberculose en lepra. Brandwonden behoren tot de ernstigste vormen van huidletsel en ~90% van alle brandwonden komt voor in lagelonenlanden zoals Ghana. Buruli ulcers en brandwonden kunnen gekoloniseerd worden door vele soorten micro-organismen, waaronder de S. aureus bacterie die wondgenezing kan belemmeren. Met geavanceerde technieken, met name de sequentieanalyse van complete bacteriële genomen, werd de aanwezigheid en diversiteit van S. aureus in Buruli ulcers en brandwonden geanalyseerd. Hiermee kon ook de overdracht van S. aureus tussen patiënten en ziekenhuispersoneel aangetoond worden. De vergelijking van genoomsequenties leidde zelfs tot het opsporen van onopgemerkte uitbraken van uiterst antibioticum-resistente S. aureus varianten, waaronder de beruchte MRSA-bacterie. Daarnaast werden de genoomsequenties gebruikt om een inschatting te maken van de aanvalskracht van de verzamelde S. aureus stammen. De resultaten tonen de noodzaak van adequate wondzorg, ziekenhuishygiëne en infectiepreventie aan. Juist in lagelonenlanden, zoals Ghana, is dit van eminent belang om ernstige infecties door antibioticum-resistente bacteriën te voorkomen.

Bron: RUG

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh)  hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar de PRAC voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Cometriq (cabozantinib) , weesgeneesmiddel voor de behandeling van progressief medullair schildkliercarcinoom. Het betreft een handelsvergunning onder voorwaarde dat er aanvullende data worden verzameld over een lagere dosering, die mogelijk minder bijwerkingen veroorzaakt


• Izba (travoprost) , een lagere sterkte van een bekende werkzame stof, voor de behandeling van oculaire hypertensie en open kamerhoekglaucoom.


• Mirvaso (brimonidine) , een bekende werkzame stof in oogproducten die nu is goedgekeurd voor de lokale behandeling van een rode huid bij rosacea bij volwassenen.


• Neuraceq (florbetaben 18f) wordt gebruikt bij PET-scans, voor het aantonen van β-amyloïde plaques in de hersenen van patiënten bij de diagnosestelling van Alzheimer en andere vormen van cognitieve achteruitgang. Als er geen of nauwelijks plaques worden gezien, kan Alzheimer worden uitgesloten.


• Sirturo (bedaquiline) voor de behandeling van multiresistente pulmonaire tuberculose (tbc) in combinatie met andere geneesmiddelen, als een andere behandeling onvoldoende effectief is of onvoldoende wordt getolereerd. Het betreft een handelsvergunning onder voorwaarde dat er meer gegevens over de werkzaamheid en de risico’s op lange termijn moeten worden verzameld.

De CHMP heeft een negatief advies uitgebracht voor het verlenen van een handelsvergunning voor het volgende nieuwe geneesmiddel:

• Winfuran (nalfurafine) , bedoeld als weesgeneesmiddel voor de behandeling van uremische pruritus. Omdat de werking onvoldoende kon worden aangetoond, kon de CHMP niet tot een positieve baten/risicobalans komen.

Advies Tritanrix HB World Health Organization

De CHMP heeft positief advies uitgebracht over Tritanrix HB, een vaccin voor de preventie van difterie, tetanus, kinkhoest en hepatitis B. Het advies is uitgebracht volgens een artikel 58 procedure, die de EMA in staat stelt in samenwerking met de WHO te adviseren over geneesmiddelen voor buiten de EU.

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassing:

• Jentadueto (linagliptine/metformine) , een combinatiepreparaat  bij diabetes type 2, mag nu ook gebruikt worden in combinatie met insuline (i.e. triple therapie) als behandeling met insuline en metformine onvoldoende effectief is.

Herbeoordelingen

• De Estradiol bevattende crèmes Linoladiol N en Linoladiol HN, zijn niet in Nederland geregistreerd. De CHMP adviseert dat Linoladiol N alleen gebruikt mag worden voor kortdurend gebruik bij patiënten als ten minste één lokaal oestrogeen preparaat met een lagere dosering onvoldoende effectief is. Voor Linoladiol HN, dat tevens een zwak corticosteroïd bevat, nl. prednisolon, wordt de toepassing beperkt tot kortdurend en uitwendig gebruik.


• Kogenate / Helixate NexGen (2e generatie factor VIII producten) , de CHMP neemt de aanbevelingen van de PRACover en concludeert dat voor beide middelen de voordelen bij gebruik bij vooraf onbehandelde patiënten blijven opwegen tegen de risico’s.


• Acipimox - De CMDh onderschrijft bij meerderheid de aanbeveling van de PRAC om het aan nicotinezuur gerelateerde acipimox uitsluitend nog te gebruiken als aanvullende of alternatieve behandeling van te hoge triglyceridewaarden te verlagen bij type IIb en type IV hyperlipoproteïnemie.

Uitkomst van arbitrage procedures in vervolg op verschil van mening tussen de lidstaten van de Europese Unie

• Tibolona Aristo / Tibocina (tibolon) , generieke geneesmiddelen van Livial bij een hormoon vervangende therapie voor de behandeling van symptomen geassocieerd met de menopauze (zoals ‘hot flushes’). De CHMP heeft besloten dat de firma voldoende heeft aangetoond dat de onderbouwende studie betrouwbare resultaten heeft opgeleverd en dat daarmee de balans werkzaamheid/risico’s van deze geneesmiddelen positief is.


• Valebo (alendroninezuur/alfacalcidol) , een combinatiepreparaat voor de behandeling van osteoporose bij vrouwen na de menopauze. De CHMP heeft besloten dat de balans werkzaamheid/risico’s van dit geneesmiddel positief is op voorwaarde dat de indicatie werd aangepast.

Intrekking indicatie-aanpassing

• Exelon / Prometax , de uitbreiding van de indicatie naar patiënten met ernstige vormen van Alzheimer dementie is ingetrokken, nadat de CHMP eerder de werkzaamheid als onvoldoende had beoordeeld.

Uit een nationale studie waaraan 48 ziekenhuizen hebben meegewerkt, blijkt dat het ’s nachts thuis beademen van COPD-patiënten na een ziekenhuisopname met beademing niet leidt tot minder ziektelast in het dagelijkse leven. De ziektelast is bepaald als een langere tijd tot een nieuwe opname, of een significante verbetering van longfunctie, kwaliteit van leven en benauwdheid. Fransien Struik, via het UMCG projectleider bij dit landelijke RESCUE-onderzoek, concludeert dan ook dat er te weinig bewijs is om bij deze patiënten nachtelijke thuisbeademing als routinebehandeling te continueren. Bij mensen met COPD (chronisch obstructieve longziekte) zijn de luchtwegen ernstig vernauwd door een ontstekingsreactie op prikkels zoals rook of gassen. COPD is een progressieve aandoening die niet te genezen is. De ziekte wordt in 85% van de gevallen veroorzaakt door roken, maar kan ook ontstaan door bijvoorbeeld blootstelling aan schadelijke stoffen of ernstige luchtverontreiniging. COPD komt vooral voor bij mensen van 55 jaar of ouder. Mensen met COPD krijgen permanent onvoldoende lucht. Daarom is het niet zo gek om aan chronische beademing te denken, zeker bij mensen die daar bij een verergering van de klachten al voordeel van hadden. In de RESCUE-studie werden 201 patiënten die behandeld werden in 48 ziekenhuizen een jaar lang gevolgd. De ene helft kreeg de standaardbehandeling in de vorm van medicijnen, de andere helft kreeg daarnaast thuis ook nog nachtelijke beademing. Struik en haar collega-onderzoekers concluderen dat er na twaalf maanden maar weinig verschil is tussen beide groepen. Bij de groep die ’s nachts beademd werd, verbeterde wel het koolzuurgehalte in het bloed, zowel overdag (in rust) als ’s nachts, maar de overige verschillen bleken te klein om nachtelijke beademing standaard aan alle COPD-patiënten aan te bieden. Omdat sommige groepen patiënten in de beademingsgroep wel gunstig reageerden, pleit Struik voor meer onderzoek. Fransien Struik (1980) studeerde Bewegingswetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zij verrichtte haar promotieonderzoek binnen de afdeling Longziekten en Tuberculose en het Groningen Research Institute for Asthma and COPD van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd gefinancierd door het Longfonds, Philips/Respironics, Stichting Astma bestrijding en Tefa Mediq.

De Staat van zoönosen, 2010 geeft een overzicht van de trends in het voorkomen van verschillende zoönosen bij mens en dier. De cijfers zijn gebaseerd op de monitoringsdata van zoönosen en zoönotische agentia die jaarlijks gemeld worden aan de Europese Commissie in het kader van Directive 2003/99/EC. Deze worden aangevuld met data afkomstig van surveillance, monitoring- en bestrijdingsprogramma's en relevante onderzoeksprojecten. Verder worden een aantal opmerkelijke voorvallen betreffende zoönosen bij mens of dier uitgelicht, zoals humane gevallen van vlekziekte en uitbraken van rundertuberculose bij melkvee en kalveren. Het rapport wordt afgesloten met een themahoofdstuk waarin besproken wordt hoe gerapporteerde gevallen van voedselinfecties of -vergiftigingen worden aangepakt door de GGD en de nVWA.

Guangxue He: ‘Epidemiology and control of multi-drug resistant tuberculosis in China’. Multiresistente tbc (mdr-tbc) is ongevoelig voor de twee meest succesvolle medicijnen en is veel lastiger te behandelen dan niet mdr-tbc. Voor de behandeling van mdr-tbc wordt gebruik gemaakt van tweedelijnsmedicijnen die minder effectief zijn en meer bijwerkingen geven. In China krijgen ongeveer 1,3 miljoen mensen per jaar tbc, van wie 120 duizend mdr-tbc hebben. He bracht de verspreiding van multiresistente tbc in China in kaart. Hij ontdekte dat de infectiepreventie in klinieken onvoldoende is, waardoor de ziekte zich verder kan verspreiden. In de meeste ziekenhuizen zijn tweedelijnsmedicijnen aanwezig, maar veel patiënten worden onjuist behandeld. Dat vergroot weer de kans op verdere resistentie, wat kan leiden tot extensief resistente tuberculose (xdr-tbc).

Luchtweginfecties zijn verantwoordelijk voor een aanzienlijke ziektelast onder de algemene bevolking en thuis opgelopen longontsteking is een belangrijke oorzaak van ziekenhuisopname en sterfte. Dit surveillancerapport beschrijft de ontwikkelingen in luchtweginfecties in 2010 en het influenzaseizoen van 2010/2011. Het jaar 2010 verliep voor wat betreft luchtweginfecties een stuk rustiger dan het jaar 2009, toen de influenza pandemie ('Mexicaanse griep') en de piek van de uitzonderlijk grote Q-koorts epidemie samenvielen. De pandemie is officieel voorbij en het eerste griepseizoen (2010/2011) na de pandemie verliep mild. Q-koorts lijkt ook op zijn retour met een veel lager aantal meldingen van acute Q-koorts in 2010 dan in 2009. Wel wordt de komende jaren een toename verwacht van chronische Q-koorts, een relatief zeldzaam maar ernstig ziektebeeld. In 2010 was er een aanzienlijke toename in het aantal meldingen van legionellose in vergelijking met 2009 en 2008. De oorzaken van deze toename zijn nog niet bekend en worden door het CIb nader onderzocht. De stijging van het aantal nieuwe tuberculose patiënten in 2009 was een trendbreuk met de jaren ervoor, toen het aantal nieuwe patiënten juist steeds verder afnam. Echter, de stijging heeft zich in 2010 niet voortgezet. download pdf (1047Kb)  

Dit proefschrift vat een aantal onderzoeken samen die recente trends in de epidemiologie van tuberculose (tbc) in Vietnam trachten te verklaren. Ondanks goede bestrijding neemt het aantal patiënten in dat land niet af, er is een stijging onder jongvolwassenen. Dat is voor een deel te verklaren door de opkomende hiv-epidemie, toont de promovendus aan. Daarnaast lijkt er een rol weggelegd voor het Beijing genotype, het belangrijkste subtype van de tuberkelbacil Mycobacterium tuberculosis in Zuidoost-Azië en de voormalige Sovjet-Unie. Dit Beijing genotype komt vaker voor onder jonge patiënten. De promovendus laat zien dat patiënten met tbc door het Beijing genotype minder goed reageren op de standaard tbc-behandeling die wereldwijd wordt gegeven. Ook lijkt resistentie tegen streptomycine, een van de oudere tbc-middelen, invloed te hebben op de mate waarin het Beijing genotype wordt verspreid. Proefschrift: Tran Ngoc Buu: "Tuberculosis epidemiology in Vietnam: The Role of HIV, drug resistance and genotype".

Reumatoïde artritis (RA) is een chronische auto-immuunziekte, die wordt gekenmerkt door ontsteking en beschadiging van de gewrichten. De behandeling is gericht op het onderdrukken van symptomen, zoals pijn en ontsteking en het zoveel mogelijk voorkomen van gewrichtsschade. TNF-alfa is intermediair in verscheidene chronische ontstekingsziekten . Bij patiënten met reumatoïde artritis is er sprake van een overproductie van TNF-alfa. Onlangs is Golimumab (Simponi) geregistreerd. Golimumab is een TNF-alfa-blokker, een monoklonaal antilichaam met een hoge affiniteit voor TNF-alfa. Het is geregistreerd voor de behandeling (in combinatie met methotrexaat ) van matig tot ernstige reumatoïde artritis bij volwassenen die onvoldoende reageren op DMARDs. In een aantal klinische studies is golimumab effectief gebleken. Er zijn geen vergelijkende studies met andere TNF-alfa-blokkers; uit indirecte vergelijking is duidelijk dat er geen verschil in effectiviteit en bijwerkingen lijkt te zijn. Golimumab kan effectief zijn, wanneer andere TNF-alfa-blokkers niet werken. Het eenvoudige doseerschema is een voordeel. Uit klinisch onderzoek zijn bijwerkingen van golimumab bekend. Zeer vaak (>10%) komen infecties van de bovenste luchtwegen voor. De volgende bijwerkingen zijn vaak (1-10%) gemeld: bacteriële infecties, anemie, allergische reacties, depressie en slapeloosheid, duizeligheid, paresthesie en hoofdpijn, hypertensie, toename alanine-aminotransferase en aspartaat-aminotransferase, alopecia, jeuk, dermatitis, rash, koorts, asthenie, reacties op injectieplaats, verminderde heling en vervelend gevoel op de borst. De combinatie van golimumab met anakinra of abatacept wordt niet aanbevolen. Levende vaccins mogen niet gelijktijdig met golimumab worden toegediend. Golimumab is gecontraïndiceerd bij overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of een van de hulpstoffen, actieve tuberculose of andere ernstige infecties en matig of ernstig hartfalen. Er is onvoldoende informatie over gebruik van golimumab bij zwangere vrouwen en bij lactatie. Bron: PS 2010;26(18):97-9 + FUS

Een allergische reactie van de huid is een veel voorkomend gezondheidsprobleem onder mannen en vrouwen. Het vinden van potentiële stoffen die allergische reacties kunnen veroorzaken, zogenoemde allergenen, gebeurt nu via dierproeven. Onderzoekster Krista Ouwehand ontwikkelde kunstmatige huid van menselijke cellen. Deze huid reageert hetzelfde op allergenen als menselijke huid en kan het gebruik van proefdieren in het vervolg onnodig maken. Ouwehand promoveert op 4 januari 2011 aan VU medisch centrum. Vanaf 2013 is het gebruik van proefdieren voor het testen van cosmetische producten verboden binnen de Europese Unie. Mede daarom is er een grote noodzaak om nieuwe, dierproefvrije testmethodes te ontwikkelen die potentiële allergenen en irriterende stoffen aan kunnen tonen. Om de natuurlijke situatie beter na te kunnen bootsen ontwikkelde de onderzoekster kunstmatige huid gemaakt van menselijke cellen. Deze huidkweek bootst tijdens blootstelling aan allergenen de situatie in menselijke huid zeer nauw na. Op die manier kunnen dus allergenen worden geïdentificeerd. Maar deze huidkweek heeft ook grote potentie op andere onderzoeksgebieden Het kan bijvoorbeeld ingezet om de veiligheid en effectiviteit van immuno-therapie (zoals vaccinaties) voor diverse ziekten (zoals kanker, malaria, tuberculose) te testen en om zo de mogelijke klinische uitkomst te voorspellen. Allergische aandoeningen behoren tot de meest voorkomende chronische ziekten in Europa. In vergelijking met astma (3-5%), hooikoorts (1,5-3%) en voedselallergie (1-3%) komt huidallergie (contactdermatitis) in Nederland relatief vaak voor. Zo"n 3,7% van de Nederlandse mannen en 5,4% van de vrouwen heeft huidallergie. Dit kan grote impact hebben op het psychologisch welzijn van patiënten. Het geeft directe praktische belemmeringen in het dagelijkse functioneren en dit kan leiden tot sociale beperkingen en psychische klachten. Consumentenproducten zoals cosmetica, speelgoed, kleding, textiel en geurproducten bevatten chemische stoffen die een vorm van huidallergie kunnen veroorzaken.

Steeds vaker worden zowel ibuprofen als paracetamol afwisselend ofwel gecombineerd toegepast bij de behandeling van koorts bij kinderen. Het blijft echter de vraag of deze geneesmiddelen alleen of gecombineerd veilig zijn en of een combinatiebehandeling beter is dan monotherapie bij kinderen. Het artikel beschrijft een literatuuronderzoek waarbij vijf gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken zijn vergeleken. In twee onderzoeken werd gelijktijdige combinatie van ibuprofen en paracetamol vergeleken met monotherapie. De combinatie bleek even effectief te zijn als de behandeling met alleen ibuprofen. In de overige drie onderzoeken werden ibuprofen en paracetamol afwisselend gebruikt om de drie tot vier uur. Dit bleek superieur te zijn aan monotherapie met ibuprofen of paracetamol. Alle onderzoeken waren echter van matige kwaliteit. Er was sprake van kleine aantallen patiënten en er werden verschillende doseringen en doseringsintervallen met elkaar vergeleken. Tevens werd in deze onderzoeken onvoldoende gekeken naar bijwerkingen en toxiciteit aan de hand van laboratoriumgegevens betreffende bijvoorbeeld lever- en nierfunctie. De onderzoeker doet aanbevelingen voor toekomstig onderzoek waarin op bovenstaande tekortkomingen uit eerder onderzoek wordt gelet. In de tussentijd wordt alleen de monotherapie van paracetamol ofwel ibuprofen geadviseerd. Het is een wijdverbreid misverstand dat goede voeding ook zorgt voor een adequate vitamine D-status. Alleen vette vissoorten zoals paling, makreel, zalm en haring, en aan zonlicht blootgestelde paddenstoelen bevatten aanzienlijke hoeveelheden vitamine D. De bijdrage van margarine en braadvet aan de vitamine D-spiegel is bij de huidige lage verrijking slechts marginaal. De gemiddelde dagelijkse vitamine D-inname via de voeding wordt geschat op 3-4 ?g (120-160 IE). Wij bouwen onze vitamine D-voorraad vooral op door voldoende zonexpositie, maar op onze breedtegraad is de zon alleen in de zomer effectief. De Gezondheidsraad adviseert verstandig zonnen als bron voor vitamine D, dat wil zeggen van april tot oktober rond het middaguur minstens 15 min per dag in de zon te zijn met blootstelling van hoofd en onderarmen. Vitamine D versterkt het aangeboren immuunsysteem, moduleert het adaptieve immuunsysteem en vertoont daarmee antibacteriële, anti-inflammatoire en mogelijk antivirale eigenschappen. De heilzame werking van tuberculose-sanatoria berustte deels op verbetering van de vitamine D-status. Een lage vitamine D-status is in verband gebracht met een verhoogd risico op bovensteluchtweginfecties en astma, maar ook met bacteriële vaginosis. De influenzapiek in de winter wordt zowel op het noordelijk als op het zuidelijk halfrond bereikt tijdens het jaarlijks dieptepunt van vitamine D-spiegels. Een recente gerandomiseerde klinische trial toonde een gunstig effect van vitamine D-suppletie op de incidentie van influenza A-infecties en van astma-aanvallen bij Japanse schoolkinderen. De prevalentie van een aantal auto-immuunziekten stijgt bij hogere breedtegraad. Epidemiologische en case-controleonderzoeken toonden dat een goede vitamine D-status het risico verlaagt op diverse auto-immuunziekten, zoals multiple sclerose, diabetes mellitus type 1, inflammatoire darmziektes, reumatoïde artritis, astma, osteoartritis, en systemische lupus erythematodes. Bezorgdheid bestaat bij medici, apothekers en de Gezondheidsraad over vitamine D-overdosering, maar dit lijkt overdreven. Zonlichtexpositie in badkleding totdat licht erytheem ontstaat, levert 10.000-20.000 IE vitamine D op, ver boven de "aanvaardbare bovengrens van inneming" van 50 ?g dd (2.000 IE dd). Doseren met 25.000 IE/week cholecalciferol FNA bleek effectief en veilig. Meta-analyses vonden geen hypercalciëmie bij concentraties tot circa 650 nmol/l 25-hydroxyvitamine D, maar veiligheidshalve wordt een bovengrens van 250 nmol/l geadviseerd. Bron: MFM 2010;48(10) + FUS

Recent onderzoek naar TBC toont 23 nieuwe factoren aan als betrokken bij deze ziekte. Alhoewel het onderzoek is uitgevoerd in zebravissen gelden de uitslagen zeer waarschijnlijk ook voor TBC bij mensen. De uitkomsten kunnen worden gebruikt voor het ontwikkelen van nieuwe vaccins tegen TBC. Onderzoek is uitgevoerd door microbiologe Esther Stoop. Zij promoveert 22 maart bij VU medisch centrum. Tuberculose (TBC), veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium tuberculosis, komt in de westerse wereld niet veel meer voor. Wereldwijd sterven jaarlijks echter nog altijd 1,4 miljoen mensen aan deze ziekte. Het huidige vaccin tegen TBC biedt onvoldoende bescherming en door veelvuldig gebruik van antibiotica ontstaan steeds meer resistente M. tuberculosis bacteriën. Ontwikkeling van nieuwe medicijnen tegen TBC is dus van essentieel belang. Esther Stoop richtte zich in haar onderzoek op het identificeren van factoren die betrokken zijn bij het ontstaan van TBC bacteriën. 'Omdat werken met TBC-bacteriën gevaarlijk is, is het onderzoek uitgevoerd met Mycobacterium marinum, de veroorzaker van 'vissen-TBC'. Door één voor één factoren uit te schakelen in de bacterie hebben we onderzocht welke factoren belangrijk zijn voor het ziekteproces. Dit heeft geleid tot de identificatie van 23 factoren die de bacterie nodig heeft om ziekte te veroorzaken.' De resultaten van dit onderzoek naar de TBC-bacterie zijn ook relevant voor deze ziekte bij mensen. Stoop: 'De factoren die we hebben geïdentificeerd zouden in de toekomst kunnen dienen als doelwit voor een nieuw vaccin of antibiotica om TBC te bestrijden.' Dan gaat het om nieuwe medicatie omdat de huidige middelen onvoldoende werken.

Wolfgang Hladik: ‘Epidemiology of HIV and selected blood-borne infections in East-Africa’. Oost-Afrika is na Zuidelijk-Afrika de regio die het meest getroffen is door de hiv-pandemie. Door gebrek aan goede informatie en het ontbreken van adequate registratiesystemen, zijn gegevens uit veldonderzoek, projecties en (wiskundige) modellen extra belangrijk voor het bepalen van beleid en interventies. Ziekten die vaak samengaan met hiv, zoals tuberculose, malaria, virale hepatitis en humaan herpesvirus 8, zijn verantwoordelijk voor het grootste deel van de hiv-gerelateerde ziektelast en sterfte. Een aantal van deze co-infecties houden verband met bloedtransfusies. Hladik onderzocht hiv-surveillance, projecties, co-infecties van hiv en transfusieveiligheid in Oost-Afrika De afgelopen tien jaar maakte internationale donorhulp een forse uitbreiding van hiv-gerelateerde programma’s in Oost-Afrika mogelijk. Dit resulteerde in een aanzienlijke afname van hiv-gerelateerde ziekte en sterfte en een (kleinere) afname van het aantal nieuwe en bestaande hiv-infecties. Hierdoor kunnen hiv-epidemieën veranderen in meer beperkte en specifiekere epidemieën. Hiv-surveillance dient zich daarom meer te concentreren op bevolkingsgroepen met een hoog risico op een hiv-infectie. Successen in de bestrijding van malaria, het vervangen van commerciële door de minder riskante vrijwillige bloeddonatie, en uitbreiding van screenings- en verwerkingsprocessen van donorbloed, zouden de bloedvoorziening veiliger moeten maken.

De ontdekking van de röntgenstraling in 1895 werd, anders dan vaak gedacht, niet direct omarmd door Nederlandse artsen. Het zou tot 1910 duren voordat er een kentering plaatsvond en voordat de elektromagnetische straling algemene toepassing zou vinden in Nederlandse ziekenhuizen – zij het vooral om diagnoses te stellen. De pioniersjaren voor de Nederlandse radiotherapie moesten toen nog beginnen. Dat concludeert Kees Simon, oud-radioloog, op basis van historisch onderzoek in onder andere de archieven van de ‘Nederlandse Vereniging voor Elektrotherapie en Radiologie’, de NVvER. Zijn onderzoek laat zien hoe niet alleen wetenschappelijke ontdekkingen, maar ook persoonlijke belangen en verhoudingen een beslissende rol spelen in wetenschappelijke revoluties. Afbeeldings- en bestralingstechnieken zijn inmiddels een vanzelfsprekend en belangrijk deel van de medische praktijk. Ze stellen behandelaars in staat om, zonder te snijden, een beeld te krijgen van de binnenkant van ons lichaam en om tumoren gericht te bestrijden. Simon, zelf jarenlang werkzaam als radioloog, was benieuwd hoe het allemaal begon. Hij ging daarvoor te rade bij het archief van de NVvER en bij correspondenties tussen Nederlandse pioniers op het gebied van de radiodiagnostiek, zoals de gedegen, maar ‘brave’ Wertheim Salomonson, de erudiete Groninger Wenckebach en de flamboyante Eijkman. In die zoektocht kwam Simon verrassend veel rellen en relletjes op het spoor. Anders dan vandaag de dag was academisch onderzoek nog gescheiden van de klinische praktijk, waardoor het langer kon duren voordat nieuwe wetenschappelijke inzichten in ziekenhuizen werden geaccepteerd. Zo begonnen academische onderzoekers rond 1899 belangstelling te tonen voor mogelijke toepassingen van röntgenstraling, maar zagen artsen het nut ervan eerst niet in. Toevalligheden in het leven van de onderzoekers, zoals vroegtijdig overlijden of benoemingen als hoogleraar elders, zorgden ervoor dat veelbelovende ontwikkelingen stagneerden. Zo vertrok Wenckebach van Groningen naar Straatsburg, nadat hij een Leidse longarts niet had kunnen overtuigen van het nut van röntgendiagnostiek voor het vaststellen van longtuberculose. Op vergelijkbare wijze, zo ontdekte Simon, bleef de radiotherapeut in Nederland lange tijd ondergeschikt aan de chirurg. Alleen als die een klus te gecompliceerd vond, mocht de radioloog proberen radiotherapie toe te passen. Dit was in Duitsland andersom, daar gebruikten gynaecologen liever röntgenstraling om bijvoorbeeld vleesbomen in de baarmoeder te behandelen dan een chirurgisch mes. Pas toen Nederlandse patiënten naar Duitsland vertrokken, werd deze paradigmawisseling ‘vom Stahl zum Strahl’, met in het kielzog het ontstaan van speciale bestralingsinstituten, in Nederland nagevolgd. Dat leidde onder andere tot de oprichting – in 1913 – van het ‘Antoni van Leeuwenhoekhuis’, inmiddels uitgegroeid tot een internationaal toonaangevend ziekenhuis voor de diagnose en behandeling van kanker. Kees Simon (1943) studeerde geneeskunde in Utrecht en Rotterdam en werd tot radioloog opgeleid in Tilburg. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek binnen de afdeling Medische Geschiedenis van de capaciteitsgroep Gezondheidswetenschappen van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Simon werkte tot zijn pensioen als radioloog in het Jeroen Bosch Ziekenhuis (Den Bosch).

Er is een nieuwe receptor gevonden die belangrijk is voor het herkennen van bacteriën. Mensen met een genetische variatie in deze receptor, lopen een grotere kans op tuberculose (TBC). Dat blijkt uit een internationaal onderzoek waaraan ook LUMC-onderzoekers hebben meegewerkt. De nieuw gevonden receptor is CLECSF8, een eiwit dat als receptor op het oppervlak van afweercellen voorkomt. Mensen met de gevonden variatie brengen minder van deze bacterie herkennende receptoren tot expressie op afweercellen en zijn daardoor gevoeliger voor TBC. Wereldwijd is TBC nog steeds een groot probleem. Jaarlijks worden ongeveer 9 miljoen mensen ziek door de TBC-bacil, van wie er 1,5 miljoen overlijden. Het wetenschappelijke artikel over dit onderzoek is op 11 februari open access verschenen in het tijdschrift Cell Host & Microbe. Immunity, Infection & Tolerance is een van de zeven profileringsgebieden van het LUMC.

Het griepseizoen (influenza) 2013/2014 was erg mild, na de uitzonderlijk langdurende epidemie in het seizoen 2012/2013. Ook was het een mild seizoen wat betreft het aantal mensen dat een longontsteking (pneumonie) opliep. In 2013 waren er geen grote uitbraken van de meldingsplichtige luchtweginfectieziekten legionellose (308 meldingen), papegaaienziekte (psittacose; 51 meldingen), Q-koorts (19 meldingen) en tuberculose (848 meldingen). Deze aantallen waren in het verslagjaar vergelijkbaar of lager dan het aantal meldingen in voorgaande jaren. Dit blijkt uit de jaarlijkse surveillance luchtweginfectieziekten 2013 van het RIVM. Griep en longontsteking leiden tot veel ziekenhuisopnames en sterfte in Nederland, waardoor het RIVM ze actief volgt. In vergelijking met griep komen de meldingsplichtige luchtweginfecties in Nederlands maar weinig voor. Ze zijn meldingsplichtig, omdat tijdige maatregelen, zoals de besmettingsbron opsporen, belangrijk kunnen zijn om uitbraken of verdere verspreiding van de ziekte te voorkomen. Het RIVM volgt ook potentieel gevaarlijke nieuwe luchtweginfecties die elders in de wereld voorkomen. In mei 2014 werden voor het eerst in Nederland twee patiënten gediagnostiseerd met het MERS coronavirus. In het seizoen 2013/2014 lag het aantal mensen dat met griepachtige klachten bij de huisarts kwam begin 2014 gedurende vier weken boven de grens waarmee een griepepidemie wordt geduid. Bij de patiënten met griepachtige klachten kwam naast influenzavirus vaak RSV (respiratoir syncytieel virus) en neusverkoudheid (rhinovirus) voor. Er kwamen minder mensen met een longontsteking bij de huisarts dan voorgaande seizoenen, maar het aantal longontstekingpatiënten in verpleeghuizen bleef gelijk.

De hoogste bieder op het online veilingsitem 'Analyse van je scheet' van inzamelingsactie Serious Request 2013 is woensdag 23 april haar prijs komen innen. Onderzoekers van VU medisch centrum analyseerden met een elektronische neus de geur van de ontlasting van haar man. Ook kreeg de winnares een rondleiding langs onderzoeksfaciliteiten van VUmc. Met een plastic buisje poep in haar tas arriveerde Ada de Kamper woensdag 23 april bij VU medisch centrum. Zij was te gast bij arts Nanne de Boer van de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten (MDL), één van de VUmc-ers die werken aan de eNose, een elektronisch apparaat (zie foto) dat op termijn darmziektes moet kunnen herkennen aan de geur van ontlasting. De Kamper bood tijdens de online veiling van inzamelingsactie Serious Request eind 2013 op het veilingitem 'Wetenschappelijke analyse van je scheet met een elektronische neus' van De Boer en collega's. De Kamper: "Mijn man laat scheten en na meer dan twintig jaar ben ik nog altijd niet aan de geur gewend. Dat fascineert me." De Kamper bleek de hoogste bieder met haar bod van 250 euro, geld dat ten goede kwam aan het Rode Kruis. e Boer vertelde de winnaar eerst iets over de geschiedenis van het ruiken aan adem of ontlasting om ziektes te herkennen. "De oude Grieken roken al aan iemands adem of die tuberculose had. Wij proberen nu een apparaatje geschikt te maken om darmkanker in een vroeg stadium in ontlasting te kunnen ruiken. Maar ook voor de ziekte van Crohn en andere darmziekten biedt dit perspectief." Vervolgens was De Kamper getuige (zie foto onderaan) van een live-analyse van darmgas. Een reageerbuis met ontlasting (van haar man) werd aangesloten op het apparaat. Dat vergelijkt in een meting het geurprofiel van schone lucht met een stroom lucht die langs de ontlasting wordt geleid. Uit een reeks getallen volgt dan een uniek geurprofiel. De MDL-onderzoekers gaan de gemeten waarden omzetten in een grafiek - een zogeheten flatogram - die De Kamper op groot formaat thuisgestuurd krijgt als herinnering aan haar symbolische prijs. "Ik waardeer de scheten van mijn man vast meer als dat kunstwerk straks aan de muur hangt." Een direct ziektebeeld is nog niet uit de getallen af te leiden, maar daar werken De Boer en collega's van de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten van VUmc wel hard aan, voor verschillende ziektes. Zo bekijken onderzoekers momenteel of ze uit de ontlasting van veel te vroeg geborenen kunnen afleiden of die bevattelijk zijn voor ernstige ontstekingen in de darmen die soms levensbedreigend zijn.

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Giotrif (afatinib), een pan-ErbB tyrosinekinaseremmer, voor de behandeling van patiënten met lokaal gevorderd of gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom met activerende EGFR mutaties. De behandeling is beperkt tot patiënten die niet eerder tyrosinekinaseremmers gehad hebben.


• Grastofil (filgrastim), een biosimilar van Neupogen en derhalve goedgekeurd voor dezelfde indicaties.


• Vipidia (alogliptin), Incresync (alogliptin/pioglitazon), Vipdomet (alogliptin/metformin), 
  goedgekeurd voor de behandeling van patiënten met diabetes type 2.


• Tybost (cobicistat), goedgekeurd als farmacokinetische versterker van darunavir of atazanavir te gebruiken bij de behandeling van HIV-1 patiënten.


• Ultibro en Xoterna Breezhalers (glycopryrronium/indacaterol), goedgekeurd voor luchtwegverwijdende onderhoudsbehandeling van COPD om de symptomen van de aandoening te verlichten.

Herbeoordeling nieuwe geneesmiddelen

• Defitelio (defibrotide). Op verzoek van de firma werd deze aanvraag opnieuw beoordeeld. Hierbij kwam de CHMP tot een positief oordeel, maar heeft het product alleen goedgekeurd voor de behandeling van ernstige hepatische veno-occlusieve aandoeningen (VOD) na beenmergtransplantatie.


• Xeljanz (tofacitinib), bedoeld voor de behandeling van reumatoïde artritis. De aanvraag werd op verzoek van de firma opnieuw beoordeeld. Het advies van de CHMP blijft negatief.

Uitbreiding indicaties 

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Eylea (aflibercept), uitbreiding van de indicatie met maculaoedeem ten gevolge van central retinal vein occlusion (CRVO).


• Ilaris (canakinumab), mag nu ook gebruikt worden (als monotherapie of in combinatie met methotrexaat) voor de behandeling van actieve systemische juveniele idiopathische artritis bij kinderen vanaf 2 jaar, die onvoldoende reageren op NSAID’s en systemische corticosteroïden.


• Prezista (darunavir), mag nu ook gebruikt worden bij niet eerder behandelde adolescenten vanaf 12 jaar met een gewicht van ten minste 40 kg.


• Revolade (eltrombopag), mag nu ook gebruikt worden bij volwassen patiënten met chronische hepatitis C infectie ter behandeling van trombocytopenie waarbij het aantal trombocyten zo laag is dat een behandeling met interferon niet gestart kan worden.


• Simponi (golimumab), mag nu ook gebruikt worden voor de behandeling van matig tot ernstige vormen van colitis ulcerosa bij volwassenen, die onvoldoende reageerden op standaardtherapie.


• Stelara (ustekinumab), de indicatie wordt uitgebreid naar de behandeling van artritis psoriatica, al dan niet samen met methotrexaat na andere DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs).


• Zonegran (zonisamide), mag nu ook gebruikt worden als aanvullende behandeling van partiële epileptische aanvallen bij adolescenten en kinderen vanaf 6 jaar.

Weigering handelsvergunning

• Delamanid (delamanid), was bedoeld voor de behandeling van multiresistente Tuberculose in combinatie met een andere behandeling. De CHMP oordeelde dat de werkzaamheid van het geneesmiddel onvoldoende is aangetoond.

Uitkomst herbeoordelingen

• Ketoconazole bevattende producten (ketoconazole) was eerder goedgekeurd voor de behandeling van schimmelinfecties. De CHMP is van mening dat vanwege de bijwerkingen op de lever en de beschikbaarheid van andere behandelingen de baten/risico balans niet langer positief is, voor gebruik als antischimmelmiddel.


• Metoclopramide bevattende producten zijn bedoeld voor de behandeling en het tegen gaan van misselijkheid en braken. Gezien de neurologische bijwerkingen heeft de CHMP de aanbeveling gedaan metoclopramide bevattende producten alleen kortdurend te gebruiken (maximaal 5 dagen) en niet voor te schrijven aan kinderen tot 1 jaar. Bij kinderen vanaf 1 jaar zou het alleen gebruikt mogen worden bij de behandeling van misselijkheid en braken na narcose en/of als gevolg van chemotherapie als andere behandelingen onvoldoende effect hebben.

Terugtrekkingen

• Effentora (fentanyl citrate) De indicatie uitbreiding voor de behandeling van doorbraakpijn bij volwassenen met chronische pijn niet ten gevolge van kanker, is door de firma terug getrokken. De CHMP heeft aangegeven dat de baten/risico balans niet langer positief is.


• Eviplera (emtricitabine, rilpivirine hydrochloride, tenofovir disoproxil fumarate) De indicatie uitbreiding naar patiënten met een hogere virale belasting (i.e. van 100.000 copies per ml naar 500.000 per ml) is door de firma ingetrokken.  De CHMP was van oordeel dat het risico op resistentie te groot was om tot een positief oordeel te komen.

Roken lijkt volgens onderzoek door de Amerikaanse Centers for Disease Control and Preventionnu veel ongezonder dan vroeger. Mannen die in 1959 rookten liepen drie keer meer kans op longkanker dan niet-rokers. Vandaag de dag is die kans 26 keer zo groot. Waarom roken nu zoveel ongezonder lijkt, kunnen de onderzoekers niet verklaren. Het zou kunnen liggen aan extra toevoegingen aan sigaretten, maar dat staat niet onomstotelijk vast. Roken vergroot de kans op een groot aantal aandoeningen, waaronder tuberculose, diabetes, buitenbaarmoederlijke zwangerschap, erectiestoornissen, hart- en vaatziekten en auto-immuunziekten. Maar rokers zijn ook over het algemeen ongezonder dan niet-rokers, zeggen de onderzoekers.

De celwand van Mycobacterium tuberculosis, de bacterie die bij de mens tuberculose veroorzaakt, is een voorbeeld van een bijzondere celwand met een zeer lage doordringbaarheid. Bestaande behandelingen zijn daardoor minder effectief. Voor verder onderzoek aan dit probleem is het belangrijk om te kunnen beschikken over verschillende verbindingen uit de celwand in zeer zuivere vorm. De chemische synthese van deze verbindingen is een goede manier om ze in handen te krijgen. Het eerste gedeelte van het proefschrift van Miriam Hanstein gaat over de synthese van dergelijke chemische verbindingen (lipiden en vetzuren), die zijn geisoleerd uit de celwand van bacterien. In het tweede deel van haar proefschrift beschrijft ze de verdere ontwikkeling van een nieuwe methodologie om in een stap secundaire en tertiaire alcoholen enanioselectief te synthetiseren. Deze methodologie werd eerder ontwikkeld in het instituut waar zij werkte en is gebaseerd op de koper(I)-gekatalyseerde additie van Grignard reagentia aan aldehyden en ketonen. De ontwikkeling van nieuwe methodologieen is een belangrijk deel van scheikundig onderzoek. Hierdoor worden bestaande processen geoptimaliseerd en nieuwe synthese routes ontwikkeld voor bijvoorbeeld natuurstoffen. Bij het ontwikkelen van een nieuwe methodologie is tegenwoordig niet alleen de regio- en stereoselectiviteit van belang, maar speelt ook de atoomeconomie een rol om de methodologie duurzaam te maken. Het onderzoek van Miriam Hanstein werd uitgevoerd bij het Stratingh Institute for Chemistry van de RUG en gefinancierd door NWO.