Een drempelwaarde van 50 nanomol/liter vitamine D is de absolute ondergrens voor patiënten met osteoporose, een waarde van 60 nanomol/liter vitamine D heeft de voorkeur. Dit stelt Natalia Kuchuk in haar proefschrift, waarop zij donderdag 16 december promoveert bij VU medisch centrum. Behandelaars van patiënten met osteoporose kunnen de bevindingen van Kuchuk direct toepassen in het vitamine D-beleid voor individuele ouderen met osteoporose. Osteoporose is een aandoening waardoor de botten dunner en zwakker worden en gemakkelijk kunnen breken. Wanneer osteoporose tijdig wordt behandeld, neemt de kans op verdere botbreuken af. Naast een tekort aan vrouwelijke of mannelijke geslachtshormonen kan ook vitamine D-gebrek op oudere leeftijd bijdragen aan het ontstaan van osteoporose. Dit onderzoek ondersteunt de drempelwaarde van vitamine D die de Gezondheidsraad in 2008 heeft vastgesteld. Kuchuk keek in haar onderzoek naar de relatie tussen vitamine D-waarden en botafbraakmarkers, naar de invloed van vitamine D waarden op de botdichtheid en de kans op botbreuken en naar de invloed van de vitamine D waarde op fysiek presteren. Zij vond dat de botafbraak en de kans op breuken verminderden bij een minimale vitamine D waarde van 50 nanomol/liter. De fysieke prestaties van ouderen werden positief beïnvloed tot een vitamine D waarde van 60 nanomol/liter. Kuchuk haar onderzoek leidt daarmee tot een drempelwaarde van 50 nanomol/liter vitamine D en een voorkeurswaarde van 60 nanomol/liter. Kuchuk deed haar onderzoek deels binnen de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA). Het onderzoek van Kuchuk naar diagnostiek van osteoporose leidde tot de oprichting van de fractuur- en osteoporosepolikliniek. Deze polikliniek werd in 2006 in VU medisch centrum geopend. Op deze polikliniek komen mensen van 50 jaar en ouder die in VUmc zijn behandeld voor een botbreuk. Daar wordt onderzocht of de patiënt osteoporose heeft en vinden zo nodig verder onderzoek en behandeling plaats. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de dienst communicatie van VU medisch centrum, Mariet Buddingh (020) 444 3444 fax (020) 444 3450. Persberichten van VU medisch centrum kunt u lezen op www.VUmc.nl/journalisten. VU medisch centrum heeft als kerntaken patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en onderwijs & opleidingen. Zwaartepunten in zorg en onderzoek zijn: kanker en afweer, hersenen, bewegen, vitale functies en extramurale zorg. Jaarlijks worden 38.000 patiënten opgenomen (al dan niet in dagbehandeling), bezoeken ruim 300.000 patiënten de polikliniek en 40.000 de spoedeisende hulp. Ongeveer 2.000 geneeskunde studenten volgen het medisch onderwijs. De resultaten uit het wetenschappelijk onderzoek worden jaarlijks in ongeveer 2.000 wetenschappelijke publicaties en rapporten gepresenteerd, waaronder 100 promotie-onderzoeken. VUmc en GGZ inGeest werken intensief samen en leveren een compleet zorgaanbod waarin lichaam en geest integraal worden benaderd. In GGZ inGeest verlenen 2.300 medewerkers gespecialiseerde psychische zorg aan ruim 30.000 patiënten. GGZ inGeest is groot in kleinschaligheid, met meer dan 20 locaties in Amsterdam, Amstelveen, Haarlem, Hoofddorp en Bennebroek. Umc maakt onderdeel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). In de acht umc"s bieden 3200 specialisten dagelijks diagnostiek en behandeling aan 15.000 patiënten. Een groot deel van hen is voor een complexe aandoening of ziekte aangewezen op de zeer gespecialiseerde - topreferente - zorg die alleen de umc"s bieden. De umc"s zijn verantwoordelijk voor onderwijs aan 16.000 studenten, leiden jaarlijks 2500 medische specialisten op, en tal van verpleegkundigen en paramedici. Het medisch wetenschappelijk onderzoek van de umc"s is internationaal toonaangevend. Dat geldt in het bijzonder voor het translationeel onderzoek: voor research die bevindingen uit het laboratorium direct toepasbaar maakt voor patiënten. Topreferente zorg, toponderwijs en translationeel onderzoek zijn de drie T"s die de umc"s bieden.

In de regio Noord-Holland en Zaanstreek-Waterland loopt een grootschalig onderzoek naar verbetering van opsporing en behandeling van osteoporose door de huisarts. Dit onderzoek, SOS (Studie Osteoporose SALT), wordt uitgevoerd door het EMGO+ instituut van VU medisch centrum in samenwerking met Stichting Artsen Laboratorium en Trombosedienst (SALT). Osteoporose is een aandoening waaraan te weinig aandacht besteed wordt, zowel door 65-plussers zelf als door de zorgverleners. De ideale strategie voor opsporing en behandeling is nog niet bekend. Met dit onderzoek proberen VUmc en SALT hiermee een aanzienlijke verbeterslag te maken. Het onderzoek richt zich op de vraag of de opsporing en behandeling van vrouwen met een verhoogde kans op botbreuken tot een vermindering van botbreuken gaat leiden. Zowel de opsporing als de behandeling wordt uitgevoerd door de huisarts. Deze aanpak is uitgebreider dan tot nu toe gebruikelijk was. Aan het onderzoek nemen 20.000 vrouwen deel van 65 jaar en ouder. Betrokken vrouwen worden benaderd via huisartsenpraktijken in de regio Noord-Holland en Zaanstreek-Waterland. De Gezondheidsraad heeft het onderzoek SOS goedgekeurd en hiervoor een vergunning verleend. Uitvoering van het onderzoek ligt bij VU medisch centrum en staat onder leiding van dr. Petra Elders, huisarts en onderzoeker van de afdeling huisartsgeneeskunde VUmc. SALT zorgt voor technische en administratieve ondersteuning. Zilveren Kruis Achmea en SALT financieren het onderzoek.Bij osteoporose verliezen de botten "botmassa"(kalk en andere mineralen) en structuur (verlies van botbalkjes) met als gevolg dat ze broos worden. Op basis van huisartsgegevens hadden in 2007 zo"n 150.000 mensen osteoporose. In werkelijkheid is dat aantal veel hoger, omdat de meeste mensen niet zijn gediagnosticeerd. De patiënt merkt vaak pas dat hij het heeft als er een botbreuk optreedt.

Vaak wordt het osteoporose een vrouwenziekte beschouwd, maar alleen al in België lijden naar schatting ruim 120.000 mannen van 50 jaar en ouder aan osteoporose. Dat maakte de Universiteit Gent onlangs bekend naar aanleiding van de Werelddag tegen Osteoporose die op 20 oktober plaats vond. Deze botaandoening kan leiden tot fracturen, invaliditeit en vroegtijdig overlijden. Toch blijft het brede publiek de problematiek ontkennen en houden artsen er te weinig rekening mee tijdens medische check-ups, zeggen de Gentse onderzoekers. Zelfs als mannen een eerste botbreuk op hebben gelopen wordt zelden het verband gelegd met mogelijke osteoporose. Tijdig onderzoek en voorlichting over de risico’s en mogelijke complicaties zijn daarom erg belangrijk.

Depressie speelt een rol bij osteoporose. Vrouwen die nog niet in de menopauze zijn, blijken zelfs al bij een milde Depressie minder botmassa te hebben dan vrouwen die geen depressieve verschijnselen hebben. Tijdens Amerikaans onderzoek werd de botdichtheid van 89 vrouwen in de leeftijd van 21 tot 45 jaar met depressieve klachten vergeleken met die bij 44 vrouwen zonder depressie. Er werd geen verband gevonden tussen de ernst van de depressiviteit en de mate van botverlies. Artsen zouden bij consulten over Osteoporose rekening moeten houden met Depressie als factor voor het ontstaan van deze aandoening, menen de onderzoekers.

Zelfs vrouwen die tot de risicogroepen behoren, zijn zich meestal niet bewust van de ernst van osteoporose (botontkalking). Dit blijkt uit wereldwijd onderzoek van de universiteit van Massachusetts (Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women) waar ook Nederlandse vrouwen aan meededen. Osteoporose kan ernstige gevolgen hebben en leiden tot vermindering van kwaliteit van leven door chronische pijn en zelfs sterfte. Vrouwen die tot de risicogroepen behoren zouden zich dan ook moeten laten onderzoeken op osteoporose. Ook (huis)artsen moeten hier meer alert op zijn.

Supplementen met vitamine K2 kunnen helpen botontkalking te voorkomen bij mensen die een orgaantransplantatie hebben ondergaan. Dit blijkt uit de resultaten van een Noors onderzoek dat in februari werd gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift "Transplantation". Wetenschappers van het Academische Ziekenhuis van de Universiteit van Oslo voerden voor het eerst een onderzoek uit met vitamine K2 bij mensen met een hart- of longtransplantatie, om het effect op botontkalking te bekijken. Een dagelijkse hoeveelheid van 180 microgram vitamine K2 (menaquinone-7) liet in dit nieuwe onderzoek een gunstig effect zien op de botmassa van de wervels van de onderrug (lumbale wervels). Het optreden van botontkalking (osteoporose) na een transplantatie is een bekend probleem. Na de operatie krijgen patiënten extra kalk (calcium) en vitamine D om osteoporose te voorkomen. Een groot aantal studies heeft aangetoond dat ook vitamine K een belangrijke functie heeft voor het behoud van de botmassa en dat extra vitamine K2 osteoporose kan tegengaan. Dat was de reden van de Noorse wetenschappers om dit onderzoek uit te voeren.

Slechts een op de drie vrouwen met een verhoogd risico op breuken door osteoporose zijn is zich voldoende bewust van dit risico. Dit blijkt uit de wereldwijde GLOW-studie onder 60.000 vrouwen die de menopauze achter de rug hebben. GLOW verzamelde vijf jaar lang informatie over osteoporose-risicofactoren, behandelingen, patiëntengedrag en de gevolgen van breuken. De helft van de vrouwen boven 50 jaar krijgt te maken met een breuk door osteoporose. Dat gaat gepaard met chronische pijn, beperkte mobiliteit, afhankelijkheid en bij een heupbreuk zelfs met een verminderde levensverwachting. Zonder een duidelijk inzicht in risicofactoren kunnen vrouwen zichzelf onvoldoende beschermen tegen breuken. Betere educatie van zowel artsen als vrouwen is hard nodig.

Vergrijzing en ongezonde leefgewoonten zullen ervoor zorgen dat meer mensen chronische ziekten als COPD, Diabetes en Osteoporose zullen krijgen. Dat stelt het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)

Vrouwen die roken hebben aanzienlijk meer kans om vroegtijdig in de menopauze te komen, vergeleken met niet-rokende vrouwen. Dat maakt hen ook vatbaarder voor Osteoporose en hartkwalen. Dat zegt de universiteit van Oslo na onderzoek onder 2.123 vrouwen van 59 en 60 jaar.

Vandaag is de website www.osteoporosetest.nl gelanceerd. Op de website staat een zelftest waarmee u kunt onderzoeken of de specifieke kenmerken van Osteoporose (bot-ontkalking)

Osteoporose vormt in Australië samen met artritis de meest voorkomende oorzaak van lichamelijke beperkingen. Dat laat het nationale onderzoeksinstituut voor gezondheid en welzijn weten. Maar liefst 590.000 Australiërs lijden aan osteoporose. Nog eens drie miljoen Australiërs hebben een vorm van artritis. Het zijn echt niet persé ziekten voor ouderen. Bijna de helft van de mensen om wie het gaat is tussen de 35 en 64 jaar oud.

Er sterven meer vrouwen aan de gevolgen van Osteoporose dan aan Borstkanker , Kanker aan de eierstokken en Baarmoederhalskanker tezamen. Ook onder mannen is er meer sterfte ten gevolge van Osteoporose dan door Prostaatkanker . Dat zegt de Canadese reumatoloog en woordvoerster van Osteporosis Canada, Dr. Diane Theriault.

Uit recent onderzoek blijkt dat gebruik van protonpompremmers (PPI"s) leidt tot meer fracturen. Omdat onduidelijk is wat de achterliggende oorzaak is, onderzochten Targownik en medewerkers of PPI"s wellicht osteoporose of verminderde botdichtheid veroorzaken. Zij gebruikten een databank met demografische gegevens waarbij ook het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen (onder meer toepassing van PPI"s) en eventuele diagnoses bekend zijn. Indien botscans waren gemaakt, waren de gegevens hiervan ook bekend. De onderzoekers gebruikten deze gegevens over de periode van 2000 tot 2007, omdat alle scans gedurende deze periode op dezelfde wijze en met hetzelfde apparaat waren uitgevoerd. De onderzoekers voerden een onderzoek uit met patiënten met botafwijkingen aan de heup of wervelkolom. Deze patiënten werden telkens vergeleken met drie gepaarde controlepersonen. Na uitgebreide statistische analyse bleek dat het gebruik van PPI"s geen invloed had op het ontstaan van osteoporose of een verminderde botdichtheid. Ook het beloop van de botstatus werd niet door het gebruik van PPI" beïnvloed. Bron: MFM 2010;48(5):75-6 + FUS

In deze derde herziening van de Richtlijn Osteoporose is veel aandacht voor preventie van een tweede fractuur bij patiënten van 50 jaar en ouder met een initiële fractuur.
De belangrijkste nieuwe aanbeveling is dat nadere diagnostiek en behandeling dient plaats te vinden bij iedere patiënt van 50 jaar en ouder met een fractuur om nieuwe fracturen te voorkomen, omdat:

a) osteoporose gemakkelijk te diagnosticeren is met een botdichtheidmeting;

b) effectieve en veilige medicatie beschikbaar is.

Ook nieuw in deze richtlijn is o.a. de aandacht voor valpreventie bij fractuurpatiënten.
Deze nieuwe CBO-richtlijn wordt woensdag 11 augustus gepresenteerd op het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en staat vanaf dat moment ter commentaar op de website van het CBO.

Extra calcium in combinatie met vitamine D werkt effectief om Osteoporose te voorkomen. Dat stelt hoogleraar Boonen van de universiteit van Leuven.

Een vegetarisch voedingspatroon zou de kans op botontkalking (osteoporose) verminderen, ten opzichte van vleeshoudende voeding. Dat blijkt uit onderzoek door de Vrije Universiteit Brussel onder vegetariërs en vleeseters.

Een gezamenlijk onderzoek door Britse en Duitse wetenschappers werpt mogelijk een geheel nieuw licht op het botvormingsproces en de behandeling van osteoporose. De karakteristieke stijfheid en hardheid van bot is hoofdzakelijk het gevolg van bepaalde soorten suikers en niet van proteïnen, zoals tot nu toe altijd werd aangenomen. Kennelijk spelen deze suikers, proteoglycanen en glycosaminoglycanen, een even belangrijke rol als proteïnen bij het reguleren van botmineralisatie. Dit is het proces waarbij nieuw gevormd bot gehard wordt door mineralen als calcium en fosfaat. De onderzoeksresultaten zullen leiden tot een fundamenteel nieuwe kijk op de biologie van botten, denken de onderzoekers.

Botmetingen om Osteoporose op te sporen kunnen gerust eens in de vijf jaar worden uitgevoerd indien iemand geen bijzondere risico"s loopt op het krijgen van deze aandoening. Dat zeggen onderzoekers van het Royal Victoria Hospital in Montreal.

Een dieet dat rijk is aan proteïnen, maar waarbij de nadruk ligt op magere vleessoorten en vetarme zuivel, kan helpen gewicht te verliezen zonder dat dat gepaard gaat met botmassaverlies. Dat zeggen onderzoekers van de universiteit van Illinois. Een belangrijke ontdekking, want veel vrouwen van middelbare leeftijd maken zich zowel zorgen om Osteoporose als om hun lichaamsgewicht. Gewichtsverlies gaat vaak gepaard met verlies aan botmassa. Belangrijk is ook dat bij gewichtsafname geen spiermassaverlies mag optreden. Het beste bleek een combinatie van magere vleessoorten en vetarme zuivelproducten als melk, kaas en yoghurt, eventueel met extra calcium en vitamine D en voldoende groente en fruit. Bron: dairyherd.com.

Een genetisch gemanipuleerde wortel die extra calcium bevat, zou aandoeningen als Osteoporose moeten voorkomen. Amerikaanse wetenschappers hebben een wortel ontwikkeld waarmee iemand bij dagelijkse consumptie 41 procent extra calcium zou opnemen. Zuivelproducten bevatten nu de meeste calcium, maar veel mensen zijn allergisch voor zuivel of consumptie ervan wordt afgeraden vanwege de hoge vetgehaltes. De superwortel zou volgens de wetenschappers een veel gezondere methode bieden. Op zich zijn wortels zoals we die kennen al gemanipuleerd. Ze waren van oorsprong paars, maar cultivering door Nederlanders in de zeventiende eeuw leidde tot oranje wortels.

Onderzoekers van het Erasmus Medisch Centrum hebben voor het eerst genen geïdentificeerd die bepalend zijn voor het ontstaan van osteoporose. Zij hebben hierbij gebruik gemaakt van een zeer grootschalige en uitgebreide Genoomwijde Associatie analyse (GWA)

Als oudere mannen een laag testosterongehalte hebben, lopen ze dertig tot vijftig procent meer kans op botbreuken. Een laag testosterongehalte wordt in verband gebracht met botontkalking, oftewel osteoporose. Dat blijkt uit een onderzoek door de Zwitserse wetenschapper C. Meijer van de universiteit van Basel onder zeshonderd mannen.

Sclerodermiepatiënten vertonen een duidelijk verhoogde mate van osteoporose. Dat zeggen onderzoekers van de universiteit van Western Ontario (Canada)

Sporten waarbij de botten worden belast zijn belangrijk, in het bijzonder voor meisjes en vrouwen. Zij moeten extra sterke botten opbouwen om later Osteoporose tegen te gaan. dat zegt de Amerikaanse academie voor orthopedisch chirurgen.

Vet heeft ook gezondheidbevorderende effecten. Voldoende vetmassa bij tienermeisjes draagt ook bij aan een gezonde botopbouw. Te weinig vet gedurende de tienerjaren kan mogelijk leiden tot Osteoporose op latere leeftijd. Dat blijkt uit onderzoek door de universiteit van Bristol (Engeland) onder 4005 meisjes van 15,5 jaar oud.

Oudere mannen zouden er net zo goed als oudere vrouwen goed aan doen hun botdichtheid te laten testen met het oog op osteoporose. Met name mannen ouder dan tachtig jaar en mannen vanaf 65 jaar die eerder botbreuken hebben gehad, zouden er baat bij hebben. Dat blijkt uit Amerikaans onderzoek.

Als mensen enkele weken inactief zijn worden hun botten al zachter en verliezen ze aan stevigheid. Hoe kan het dan dat beren na zes maanden winterslaap zonder een centje pijn wakker worden? Dat vroeg wetenschapper Seth Donahue zich af tijdens trektochten door de Amerikaanse wildernis. Mogelijk dat daar een antwoord zou liggen voor de behandeling van osteoporose. Uit onderzoek bleek dat beren tijdens hun winterslaap een stof aanmaken die helpt bij het onderhoud aan de botten.

Osteoporose is bekend als een typische aandoening onder ouder wordende vrouwen. Maar in de VS alleen al zijn er twee miljoen mannen met de aandoening.

Mensen die drager zijn van het gen LRP5 hebben meer kans om Osteoporose te krijgen en daarmee een groter risico lopen op botbreuken. Dat blijkt uit het onderzoek Genomos, onder 38 duizend mensen in Europa en de VS.

Osteoporose en botbreuken zijn bekende complicaties bij chronische leverziektes. Onderzoekster M. Guichelaar van het UMCG onderzocht voor komen, oorzaken en risicofactoren van botziekten bij 360 patiënten met galwegobstructie.

Botbreuken bij ratten blijken na het wegnemen van wat beenmerg beter te herstellen. Bij onderzoek naar nieuwe behandelmethoden van botbreuken werd onlangs een klein beetje beenmerg weggehaald.

Gezonde kinderen hebben mogelijk baat bij extra inname van vitamine K. Dat zegt kinderarts Marieke van Summeren in haar promotieonderzoek aan de Universiteit Utrecht. Bij 86 kinderen van drie tot achttien jaar constateerde zij een lagere vitamine K-status van het boteiwit osteocalcine, vergeleken met dertig volwassenen.

Door verbetering van de medische zorg worden mensen steeds ouder. Dat betekent wel dat meer mensen een heupprothese nodig hebben en dat botbreuken onder die prothesen vaker voor komen. Rutger Zuurmond van UMC Groningen onderzocht behandelstrategieën daarvoor. Het zogeheten bridging nail-concept blijkt met name bij zwakke, hoogbejaarde patiënten een goede behandeloptie. Stabiliteit en genezing van de fractuur zijn goed. Bovendien is de behandeling minder belastend en zijn patiënten snel na de ingreep weer mobiel. Bij andere behandelmogelijkheden treden eerder complicaties op en moet er vaak worden geopereerd. Bron: UMCG.

Veel groente en fruit eten kan oudere mannen beschermen tegen verlies van botmassa. Dat blijkt uit onderzoek door Tufts University (VS)

Vierhonderd vrouwen in de VS hebben de eerste zes maanden achter de rug van een proef met een nieuw voedingssupplement voor versterking van de botdichtheid na de menopauze. De resultaten overtreffen de verwachtingen, zegt een woordvoerder van Algae Cal International.

Vrouwen die in hun jeugd balsporten beoefenen hebben later veel steviger botten. Dat zeggen onderzoekers van de Suzuka University in Japan.

Wie wil dat zijn of haar tienerdochter sterke botten ontwikkelt, moet haar lid maken van een voetbalclub. De combinatie van gewicht dragen, springen en rennen bij deze sport zorgt voor een hogere botdichtheid. Ook andere sporten waarbij er veel van de botten wordt gevergd zijn daardoor prima. De botopbouw gedurende tienerjaren is cruciaal voor gezonde botten. Een en ander blijkt uit onderzoek door de universiteit van Louisiana (VS)

Spaans onderzoek onder 1.700 vrouwen wijst uit dat bier ook goed is voor de botstructuur. Bier bevat kleine hoeveelheden fytoestrogenen, plantstoffen die een zwakke hormonale (oestrogene) werking hebben.

Na een eerste heupbreuk volgt vaak een tweede, volgens onderzoek door het Beth Israel Deaconess Medical Centre in Boston (VS)

Fietsen is goed voor je hart, maar minder goed voor de botten. Dat blijkt uit onderzoek door de universiteit van Missouri (VS).

Goed voor je botten zorgen is erg belangrijk. roken en overmatig alcoholgebruik zijn uit den boze. Daarnaast is een dieet met veel fruit en groenten, voldoende proteïnen en veel vitamine D en calcium van belang, volgens onderzoekers van Park Nicollet Health Services in Minneapolis (VS).

Hoe meer tijd mannen aan lichamelijk flink inspannende sporten besteden, des te hoger is de minerale dichtheid van hun botten. Dat blijkt uit onderzoek door de universiteit van Noord-Zweden in Umea. Vreemd genoeg was dit verband bij vrouwelijke leeftijdgenoten niet zichtbaar. 62 mannelijke en 62 vrouwelijke studenten medicijnen met een gemiddelde van 28 jaar (de mannen).

Mensen met zwaar Overgewicht die afvallen, verliezen vaak aan botmassa. Ook regelmatige lichaamsbeweging helpt daar niet altijd tegen, blijkt uit nieuw onderzoek door de Washington University School of Medicine.

In zijn afscheidsrede voorspelt prof. dr. Paul Lips, endocrinoloog, dat de genetica een rol zal gaan spelen bij de risicoschatting bij de behandeling van osteoporose. Daarbij blijven osteoporose en vitamine D belangrijke onderwerpen voor patiëntenzorg en onderzoek. Op 29 juni sprak hij zijn rede uit. Bot blijft langdurig intact na de dood en de kenmerken van metabole botziekten, zoals osteoporose en osteomalacie (Engelse ziekte) blijven zichtbaar in opgegraven skeletten. Osteoporose komt nu veel meer voor omdat de mensen veel ouder worden. Tijdens het leven wordt het bestaande bot voortdurend vervangen door nieuw bot. Dit gebeurt door osteoclasten die bot afbreken en osteoblasten die nieuw bot vormen in nauwe samenwerking (bone multicellular unit). Hierdoor worden microfracturen hersteld. De botvorming is echter minder efficiënt dan de botafbraak zodat er gemakkelijk bot verloren gaat en er op den duur osteoporose kan ontstaan. De laatste 30 jaar is er veel bekend geworden over deze processen en de hormonen en eiwitten die daarbij een rol spelen. Bij het botonderzoek zijn er drie pijlers: hypothesevormend onderzoek, bijvoorbeeld vitamine D-gebrek komt veel voor bij patiënten met heupfracturen; onderzoek naar het mechanisme -bijvoorbeeld vitamine D-gebrek leidt tot een mineralisatiestoornis en botafbraak- en hypothesetoetsend onderzoek, een klinische trial waarbij bijvoorbeeld het effect van vitamine D op het aantal heupfracturen wordt vergeleken met dat van een placebo. De Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) heeft veel associaties laten zien die nieuw zijn, zoals tussen vitamine D en fysieke conditie en 'peak expiratory flow' en heeft aanleiding gegeven tot een aantal klinische trials, onder meer met betrekking tot vitamine D. De patiëntenzorg op het gebied van osteoporose is de laatste jaren belangrijk uitgebreid en gestroomlijnd door een fractuurpolikliniek waar patiënten kort na een botbreuk worden gezien voor diagnostiek en behandeling van osteoporose. Vitamine D-gebrek komt weer veel voor bij de oudere bevolking en bij niet-westerse immigranten. De genetica zal een rol gaan spelen bij de risicoschatting. Zo blijven osteoporose en vitamine D belangrijke onderwerpen voor patiëntenzorg en onderzoek.

De osteoporosepatiënt die denosumab (Prolia) gebruikt, kan volstaan met één injectie per half jaar die thuis wordt toegediend. Daardoor is de kans op therapietrouw groot. En dat is goed nieuws, omdat de huidige osteoporosemedicatie veelal therapieontrouw uitlokt. Osteoporose is een veel voorkomende aandoening van het skelet, gekenmerkt door een verminderde botmassa en een verslechtering van de microarchitectuur van het bot. Dit veroorzaakt de typisch osteoporotische fracturen van heup, wervelkolom en pols. Ter voorkoming van aan osteoporose gerelateerde botbreuken en voor de behandeling van osteoporose wordt gebruikgemaakt van bisfosfonaten. De effectiviteit van bisfosfonaten staat vast, maar de therapietrouw is vaak slecht. Dit komt mede door bijwerkingen en het asymptomatische verloop van osteoporose. Slechte therapietrouw wordt geassocieerd met een toegenomen risico op botfracturen. Bij een therapietrouw van minder dan 50% neemt de effectiviteit van de therapie af met 80-100%. Een verminderde doseerfrequentie, zoals bij denosumab, zou de therapietrouw kunnen verbeteren. Dankzij een geheel nieuw werkingsmechanisme en een eenvoudig doseerregime lijkt denosumab een plek te kunnen innemen bij de behandeling en preventie van osteoporose. Denosumab is een volledig humaan monoklonaal IgG2-antilichaam met affiniteit voor de receptoractivator van nucleaire factor-?B ligand (RANKl). RANKl speelt een belangrijke rol bij de regulatie van botaanmaak en -afbraak. RANKl wordt tot expressie gebracht door osteoblasten (verantwoordelijk voor botaanmaak) en heeft affiniteit voor de RANK-receptor die zich bevindt op (precursor)osteoclasten (verantwoordelijk voor botresorptie). Binding van RANKl aan de RANK-receptoren stimuleert formatie, activatie en differentiatie van (precursor)osteoclasten en zorgt zo voor toename van de botresorptie. Osteoprotegerine (OPG) is een natuurlijke remmer van het RANKl en wordt ook uitgescheiden door de osteoblasten. Doordat OPG het RANKl remt ontstaat een natuurlijke balans in de botaanmaak en -resorptie. Bron: PW 2010;145(48):30-3 + FUS

Patiënten met de ziekte van Crohn, een ontstekingsziekte van het maag- en darmstelsel, hebben een verhoogd risico op osteoporose en daardoor meer kans op fracturen. Aldus Angela Oostlander die op 8 september bij VUmc promoveert op osteoporoseproblematiek bij Crohn-patiënten. Osteoporose is een veelvoorkomende ziekte bij ouderen. De ziekte komt echter ook vaak voor bij patiënten met een chronische ontstekingsziekte, zoals reuma. Ook patiënten met de ziekte van Crohn, een ontstekingsziekte van het maag- en darmstelsel, hebben een verhoogd risico op osteoporose en daardoor meer kans op fracturen. Metingen in het botweefsel van Crohn-patiënten toonden aan dat patiënten inderdaad een lagere botmassa hebben dan gezonde controles. Het gevonden botverlies bleek niet alleen het gevolg te zijn van afwijkingen in cellen die bot kunnen afbreken (osteoclasten) - zoals voorheen aangenomen werd, maar ook van afwijkingen in cellen die bot kunnen aanmaken (osteoblasten). Deze bevinding duidt erop dat een directe stimulering van de botaanmaak mogelijk een efficiëntere behandeling is voor het beperken of zelfs voorkomen van osteoporose bij Crohn-patiënten dan de huidige therapieën die zijn gericht op remming van de botafbraak. Een andere belangrijke bevinding van Oostlander was dat diverse ontstekingsfactoren, die onder andere aanwezig zijn in het bloed van Crohn-patiënten, de gevonden afwijkingen lijken te veroorzaken. Daarom zouden ook therapieën gericht tegen bepaalde ontstekingsfactoren geschikt kunnen zijn voor het beperken en voorkomen van osteoporoseproblematiek bij Crohn-patiënten.

Osteoporose, in de volksmond 'botontkalking', is een veelvoorkomende ziekte bij ouderen. De ziekte komt echter ook vaak voor bij patiënten met een chronische ontstekingsziekte, zoals reuma. Ook patiënten met de ziekte van Crohn, een ontstekingsziekte van het maag- en darmstelsel, hebben een verhoogd risico op osteoporose en daardoor meer kans op fracturen. Angela Oostlander promoveert op 8 september op osteoporoseproblematiek bij patiënten met de ziekte van Crohn. Metingen in het botweefsel van Crohn-patiënten toonden aan dat patiënten inderdaad een lagere botmassa hebben dan gezonde controles. Het gevonden botverlies bleek het gevolg te zijn van afwijkingen in zowel cellen die bot kunnen afbreken (osteoclasten) als cellen die bot kunnen aanmaken (osteoblasten). Een belangrijke bevinding was dat diverse ontstekingsfactoren, die onder andere aanwezig zijn in het bloed van Crohn-patiënten, de gevonden afwijkingen lijken te veroorzaken. Vervolgonderzoek is nodig om de rol van de bestudeerde ontstekingsfactoren in het botverlies bij patiënten met de ziekte van Crohn verder uit te diepen. Hopelijk zal dit leiden tot de ontwikkeling van nieuwe therapieën, waardoor in de toekomst de osteoporoseproblematiek bij patiënten met de ziekte van Crohn, en in het algemeen in patiënten met een chronische ontstekingsziekte, wordt beperkt of zelfs voorkomen.

In klinische onderzoeken naar cardiale effecten bij het gebruik van strontiumranelaat (Protelos/Osseor) voor de behandeling van osteoporose (botontkalking) is een verhoogd risico op een hartinfarct waargenomen. Het gebruik van strontiumranelaat is nu beperkt tot het behandelen van ernstige osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een hoog risico op fracturen ter vermindering van het risico van wervel- en heupfracturenen bij mannen met een verhoogd risico op fracturen. Om het risico op hartinfarct tot een minimum te beperken is de productinformatie aangepast. Er zijn beperkingen van de indicaties opgenomen en nieuwe contra-indicaties zijn toegevoegd met waarschuwingen en een aanbeveling voor voorschrijvers om de beslissing om strontiumranelaat voor te schrijven te baseren op een evaluatie van de totale risico's voor de individuele patiënt. Dit schrijft de firma Servier Nederland Farma B.V. in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar apothekers, ziekenhuisapothekers, huisartsen, internisten, reumatologen, orthopeden en geriaters. Strontiumranelaat wordt gebruikt voor de behandeling van ernstige osteoporose (botontkalking) bij postmenopauzale vrouwen met een hoog risico op fracturen ter vermindering van het risico op wervel- en heupfracturen en bij mannen met een verhoogd risico op fracturen. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een ‘Direct Healthcare Professional Communication’ op de hoogte gebracht.

Bij het gebruik van het middel denosumab (Prolia) zijn bij de behandeling van patiënten met postmenopauzale osteoporose zeldzame gevallen gemeld van atypische heupfracturen. Patiënten die met dit geneesmiddel behandeld worden, wordt geadviseerd om nieuwe of ongebruikelijke pijn in de dij, heup of lies te melden. Patiënten met dergelijke symptomen dienen onderzocht te worden op een onvolledige heupfractuur. Bij patiënten die met denosumab zijn behandeld en bij wie een heupschachtfractuur is opgetreden, dient de contralaterale heup onderzocht te worden. Bij het vermoeden van een atypische heupfractuur dient overwogen te worden om de behandeling met denosumab te staken in afwachting van verder onderzoek. Voor iedere patiënt moet hiervoor door de arts een individuele afweging worden gemaakt van de voordelen en risico’s van deze behandeling. Denosumab is ook verkrijgbaar onder de naam XGEVA, voor de preventie van botcomplicaties bij volwassenen met botmetastasen van solide tumoren. Het risico op atypische heupfracturen bestaat ook voor dit geneesmiddel. Dit schrijft de firma Amgen in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar specialisten op het gebied van osteoporose -zoals endocrinologen, reumatologen, gynaecologen, internisten, huisartsen en apothekers, als mede in opleiding. Denosumab wordt gebruik voor de behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een verhoogd risico op fracturen en bij mannen met prostaatkanker die een verhoogd risico lopen op fracturen voor de behandeling van botverlies gerelateerd aan hormoonablatietherapie.

In klinische onderzoeken naar cardiale effecten bij het gebruik van strontiumranelaat (Protelos/Osseor) voor de behandeling van osteoporose (botontkalking) is een verhoogd risico op een hartinfarct waargenomen. Het gebruik van strontiumranelaat is nu beperkt tot het behandelen van ernstige osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een hoog risico op fracturen ter vermindering van het risico van wervel- en heupfracturenen bij mannen met een verhoogd risico op fracturen. Om het risico op hartinfarct tot een minimum te beperken is de productinformatie aangepast. Er zijn beperkingen van de indicaties opgenomen en nieuwe contra-indicaties zijn toegevoegd met waarschuwingen en een aanbeveling voor voorschrijvers om de beslissing om strontiumranelaat voor te schrijven te baseren op een evaluatie van de totale risico's voor de individuele patiënt. Dit schrijft de firma Servier Nederland Farma B.V. in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar apothekers, ziekenhuisapothekers, huisartsen, internisten, reumatologen, orthopeden en geriaters. Strontiumranelaat wordt gebruikt voor de behandeling van ernstige osteoporose (botontkalking) bij postmenopauzale vrouwen met een hoog risico op fracturen ter vermindering van het risico op wervel- en heupfracturen en bij mannen met een verhoogd risico op fracturen.

Bij het gebruik van het middel denosumab (Prolia) zijn bij de behandeling van patiënten met postmenopauzale osteoporose zeldzame gevallen gemeld van atypische heupfracturen. Patiënten die met dit geneesmiddel behandeld worden, wordt geadviseerd om nieuwe of ongebruikelijke pijn in de dij, heup of lies te melden. Patiënten met dergelijke symptomen dienen onderzocht te worden op een onvolledige heupfractuur. Bij patiënten die met denosumab zijn behandeld en bij wie een heupschachtfractuur is opgetreden, dient de contralaterale heup onderzocht te worden. Bij het vermoeden van een atypische heupfractuur dient overwogen te worden om de behandeling met denosumab te staken in afwachting van verder onderzoek. Voor iedere patiënt moet hiervoor door de arts een individuele afweging worden gemaakt van de voordelen en risico’s van deze behandeling. Denosumab is ook verkrijgbaar onder de naam XGEVA, voor de preventie van botcomplicaties bij volwassenen met botmetastasen van solide tumoren. Het risico op atypische heupfracturen bestaat ook voor dit geneesmiddel. Dit schrijft de firma Amgen in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar specialisten op het gebied van osteoporose -zoals endocrinologen, reumatologen, gynaecologen, internisten, huisartsen en apothekers, als mede in opleiding. Denosumab wordt gebruik voor de behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een verhoogd risico op fracturen en bij mannen met prostaatkanker die een verhoogd risico lopen op fracturen voor de behandeling van botverlies gerelateerd aan hormoonablatietherapie.

In klinische onderzoeken naar cardiale effecten bij het gebruik van strontiumranelaat (Protelos/Osseor) voor de behandeling van osteoporose (botontkalking) is een verhoogd risico op een hartinfarct waargenomen. Het gebruik van strontiumranelaat is nu beperkt tot het behandelen van ernstige osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een hoog risico op fracturen ter vermindering van het risico van wervel- en heupfracturenen bij mannen met een verhoogd risico op fracturen. Om het risico op hartinfarct tot een minimum te beperken is de productinformatie aangepast. Er zijn beperkingen van de indicaties opgenomen en nieuwe contra-indicaties zijn toegevoegd met waarschuwingen en een aanbeveling voor voorschrijvers om de beslissing om strontiumranelaat voor te schrijven te baseren op een evaluatie van de totale risico's voor de individuele patiënt. Dit schrijft de firma Servier Nederland Farma B.V. in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar apothekers, ziekenhuisapothekers, huisartsen, internisten, reumatologen, orthopeden en geriaters. Strontiumranelaat wordt gebruikt voor de behandeling van ernstige osteoporose (botontkalking) bij postmenopauzale vrouwen met een hoog risico op fracturen ter vermindering van het risico op wervel- en heupfracturen en bij mannen met een verhoogd risico op fracturen. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een ‘Direct Healthcare Professional Communication’ op de hoogte gebracht.

LUMC-onderzoekers hebben in een familie met veel artrose nu het schuldige gen aangewezen. De ontdekking duidt op een mechanisme dat mogelijk ook bij andere artrosepatiënten een rol speelt. Artrosegen gevonden Uit onderzoek in een familie met veel jonge artrosepatiënten komt een nieuw artrosegen naar voren. Alle aangedane familieleden blijken dezelfde variant te hebben van dit gen, waarmee het eiwit osteoprotegine (OPG) gemaakt wordt. “We wisten al dat OPG invloed heeft op de hoeveelheid bot, maar we tonen nu voor het eerst een oorzakelijke relatie aan tussen OPG en artrose”, vertelt dr. Ingrid Meulenbelt, artrose-onderzoeker in het LUMC en laatste auteur van het artikel in Annals of Rheumatic Diseases. De OPG-variant in de getroffen familie is actiever, mogelijk doordat het minder snel wordt afgebroken. OPG vermindert de rijping van cellen die bot afbreken, osteoclasten. “Een actievere variant van dit eiwit zorgt dat je minder botafbraak hebt en dus netto meer botvorming”, aldus Meulenbelt. Gewrichten bestaan normaal uit buigzaam kraakbeen, maar bij mensen met de gevonden genvariatie vindt er mogelijk ook botafzetting plaats in het kraakbeen, waardoor de gewrichten minder soepel worden. De onderzoekers keken ook of dit gen bij een veel grotere groep artrosepatiënten een rol speelt. Meulenbelt: “Bij mensen met artrose op middelbare leeftijd zagen we ook meer activiteit van OPG in artrotisch kraakbeen. Niet omdat het eiwit actiever werkt, maar omdat er meer van wordt geproduceerd. Dat wijst erop dat dit eiwit ook bij ‘gewone’ artrosepatiënten een rol kan spelen bij het ziekteproces.” Het gevonden gen was al eerder in beeld gekomen bij osteoporose (botontkalking). Meulenbelt: “Bij osteoporose heb je juist te weinig bot, je kunt het dus zien als de tegenhanger van artrose. Bij patiënten met osteoporose wordt er juist te veel bot afgebroken. We willen nu verder onderzoeken hoe dit eiwit precies tot artrose leidt. We denken dat het begint met schade aan de gewrichten, waardoor processen worden aangezet die leiden tot botvorming in kraakbeen. Het eiwit OPG is daarin mogelijk een belangrijke speler.”

Jaarlijks lopen duizenden Nederlanders een wervelfractuur op. Met name oudere vrouwen lopen risico hierop. Botontkalking (osteoporose) is de voornaamste oorzaak. Patiënten krijgen doorgaans botcement ingespoten om de beschadigde wervel te verstevigen en de pijn te verlichten. Onderzoeker R. Aquarius van het UMC St Radboud deed onderzoek naar deze techniek, beter bekend als percutane vertebroplastiek. Deze behandelmethode ligt sinds enkele jaren onder vuur, omdat het risico op fracturen in aangrenzende wervels zou toenemen. Aquarius vond echter geen verband. Bij osteoporose verzwakt het hele skelet, wat de kans op fracturen sowieso vergroot. Bovendien is er meer risico op nieuwe wervelfracturen doordat de vorm van wervels verandert na een breuk.

Er is een verhoogd risico op botbreuken van het dijbeen vastgesteld bij het gebruik van bisfosfonaten, vooral bij patiënten die langdurig worden behandeld met deze geneesmiddelen. Omdat het verhoogde risico bij alle bisfosfonaten wordt gezien, is er sprake van een klasse-effect. De balans tussen de voordelen van bisfosfonaten in de behandeling van botafwijkingen en de risico"s hiervan blijft echter positief; wel moet een waarschuwing worden opgenomen in de wetenschappelijke productinformatie (SPC en bijsluiter) van deze groep geneesmiddelen. Dit concludeert de CHMP, het het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd, na afronding van een herbeoordelingsprocedure voor bisfosfonaat-bevattende geneesmiddelen. Bisfosfonaten (waaronder alendronaat, ibandronaat en risedronaat) worden ondermeer gebruikt bij botproblemen zoals hypercalciëmie, osteoporose, bij preventie van botproblemen bij patiënten met kanker en bij de ziekte van Paget. Patiënten die pijn in de liesstreek, het dijbeen of de heup ervaren wordt geadviseerd deze klachten te melden aan hun arts. Zij dienen onderzocht te worden op (incomplete) femurfracturen (botbreuken van het dijbeen). Artsen moeten periodiek de noodzaak voor behandeling opnieuw beoordelen bij patiënten die behandeld worden voor osteoporose, met name na vijf of meer jaren van gebruik.

Zonder voldoende calciuminname zijn hoge spiegels vitamine D slecht voor de botten. Dat zegt professor G. Carmeliet van KU Leuven. Als mensen te weinig zuivelproducten eten, zal vitamine D de calciumreserve in het bot aanspreken en die dus afbouwen, in plaats van versterken. Bij volwassenen is calciumtekort een belangrijke risicofactor voor osteoporose, waardoor botbreuken eerder optreden. Ouderen met osteoporose krijgen daarom vaak calciumsupplementen voorgeschreven, meestal in combinatie met vitamine D, dat de calciumopname in de darm verbetert. Meerdere studies tonen echter aan dat het risico op botfracturen toeneemt bij jaarlijkse toediening van een hoge dosis vitamine D. Volgens Carmeliet is aandacht voor de calciuminname daarom noodzakelijk.

Hoewel we steeds ouder worden zien we bij kinderen op steeds jongere leeftijd juist meer ouderdomskwalen optreden zoals overgewicht, diabetes type 2, osteoporose en artrose. Aldus Mai Chin A Paw, die op dinsdag 3 juni 2014 haar oratie "Topsport of kinderspel" uitspreekt. Zij is benoemd tot University Research Chair, hoogleraar sociale geneeskunde in het bijzonder de epidemiologie van jeugd en gezondheid bij de afdeling sociale geneeskunde, VU medisch centrum. Velen proberen het verouderingsproces bij volwassenen te vertragen. Mai Chin A Paw richt zich juist op het verjongen van de jeugd. "Steeds meer jonge kinderen vertonen ouderdomskwalen zoals obesitas, hypertensie, diabetes type 2, osteoporose en artrose," waarschuwt Chin A Paw. De oorzaak is de ongezonde leefstijl waartoe de huidige maatschappij kinderen dwingt. Kinderen bewegen veel te weinig en zitten te veel. "Het is in onze samenleving bijna topsport om er een gezonde leefstijl op na te houden. Kinderen worden van jongs af aan "zoet gehouden" in wipstoeltjes, achter tablets, computers en TV waarbij ze tevens worden blootgesteld aan reclames voor tal van ongezonde voedingsmiddelen." Chin A Paw meldt dat regelmatig en veelzijdig bewegen een gratis medicijn is voor alle bovengenoemde aandoeningen. Voldoende bewegen is echter niet alles. Chin A Paw en haar collega's hebben aangetoond dat kinderen met overmatig beeldschermgebruik een slechtere fitheid hebben. Dat geldt ook voor kinderen die daarnaast voldoende bewegen. Fitheid is één van de sterkste voorspellers van chronische ziekten waaronder hart- en vaatziekten en type 2 diabetes. Daarom pleit Chin A Paw ervoor om naast ouders zowel kinderopvang als het basis- en voortgezet onderwijs verantwoordelijk te maken voor een adequate motorische ontwikkeling van een kind. De motorische ontwikkeling heeft geen prioriteit in het huidige onderwijs, terwijl fittere kinderen ook betere schoolprestaties laten zien. Daarnaast wil Chin A Paw kinderen opleiden tot onderzoeker. Door intensief met de kinderen samen te werken hoopt zij niet alleen de schoolomgeving beweegvriendelijker te maken maar tevens kinderen de vaardigheden aan te leren waarmee een gezonde leefstijl kinderspel wordt. "Daarmee voorkomen we een hoop problemen op latere leeftijd want gezond verouderen begint al tijdens de zwangerschap. Daarnaast gaan met deze ingrepen de kosten van de gezondheidszorg omlaag."

Patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD) hebben vrijwel altijd ook andere kwalen onder de leden. De helft van de patiënten met matig tot ernstig COPD heeft zelfs vier of meer bijkomende kwalen. Dat schrijven Lowie Vanfleteren en collega’s deze maand in het American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. ‘Die bijkomende kwalen lijken niet willekeurig voor te komen onder de patiënten’, zegt Vanfleteren. ‘Er zitten patronen in waar huisartsen en longartsen lering uit kunnen trekken.’ In een studie van het Maastrichtse CIRO+, expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen, onderzochten Vanfleteren en collega’s ruim 200 patiënten met COPD. Bij 97,7% van de patiënten vonden ze tenminste één zogenoemde comorbiditeit uit een lijst van dertien aandoeningen. Bij 53,5% van de patiënten vonden ze zelfs vier of meer comorbiditeiten. De onderzoekers keken gericht naar chronische nierproblemen, bloedarmoede, hoge bloeddruk, obesitas, ondergewicht, spierafbraak, verhoogd glucose, verstoorde cholesterolhuishouding, osteoporose, angststoornissen, depressie, aderverkalking en hartziekten. Daarnaast bepaalden ze verschillende ontstekingsfactoren in het bloed. Het is al langer bekend dat COPD-patiënten veel bijkomende kwalen vertonen, weet Vanfleteren. ‘Maar dat is bijna altijd onderzocht door achteraf in patiëntendossiers te zoeken. Nog niet eerder is op deze schaal gericht medisch onderzoek gedaan aan mensen met COPD. Bovendien hebben wij een computerprogramma patronen laten zoeken in het voorkomen van de verschillende kwalen. Daar kamen vijf duidelijke clusters uit naar voren: een ‘hart- en vaatcluster’, een ‘metabool cluster’, een ‘psychologisch cluster’, een cluster met ‘ondervoeding’ en een cluster met ‘minimale comorbiditeit.’ Er wordt in de wetenschappelijke literatuur veel gespeculeerd over de reden van al die bijkomende kwalen bij COPD, vertelt Vanfleteren. ‘Verschillende onderzoekers hebben geopperd dat chronische ontstekingsreacties in het lichaam de basis zouden kunnen zijn voor zowel de longproblemen als de bijkomende kwalen. Maar uit ons onderzoek blijkt geen duidelijk verband tussen de verschillende ontstekingswaarden in het bloed en de aard van de bijkomende aandoeningen.’ Waar de Maastrichtse studie dus nog geen directe verklaring geeft voor het samenkomen van COPD en andere problemen, biedt dit werk wel en duidelijke handreiking aan huisartsen en longartsen, stelt Vanfleteren. ‘Als je weet dat de comorbiditeiten in clusters voorkomen, dan ben je als arts dus gewaarschuwd. Zie je bijvoorbeeld een magere COPD-patiënt met spierzwakte, wees dan ook alert op nierproblemen en osteoporose.’ Volgens de voorzitter van het Nederlands Respiratoir samenwerkingsverband, de Groningse hoogleraar longziekten professor Dirkje Postma, is dit onderzoek een grote stap voorwaarts in het COPD-onderzoek. ‘COPD is wereldwijd volksziekte nummer 4! De ziektelast wordt in grote mate bepaald door de bijkomende kwalen. Dit onderzoek geeft een arts in de spreekkamer houvast bij het zoeken naar en behandelen van die kwalen. Tegelijk is dit onderzoek een stimulans om verder te zoeken naar de onderliggende oorzaken van al die comorbiditeiten.

Teriparatide, het actieve fragment van endogeen humaan parathyreoïdaal hormoon, helpt bij botdefecten in de kaak. Dit blijkt uit Amerikaans onderzoek.
Parodontitis komt bij volwassenen vaak voor. Het verhoogt de kans op cardiovasculaire aandoeningen. Goede mondhygiëne en eventueel stoppen met roken zijn voldoende om ernstige complicaties te voorkomen. Sommige mensen ontwikkelen echter een ernstige vorm van de ziekte waarbij chronische ontsteking en verlies van kaakbot optreedt. Hierdoor komen de tanden los te zitten en kunnen zij uitvallen. De meest gangbare therapie voor deze ernstige gevallen is bottransplantatie. Een geneesmiddel om kaakbeen te regenereren zou daarom nuttig zijn. Teriparatide is een anabool werkend middel dat wordt voorgeschreven bij osteoporose. Het mag maximaal twee jaar gebruikt worden vanwege een groter risico op botkanker bij langdurig gebruik. Bisfosfonaten werken voornamelijk door remming van de botresorptie. Teriparatide daarentegen verhoogt de botdichtheid en de botsterkte door het stimuleren van de osteoblasten. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat teriparatide mensen met osteoporose beschermt tegen fracturen. Echter, humane studies van teriparatide bij kaakbotaandoeningen zijn schaars. Preklinische studies suggereren wel dat het anabool werkende teriparatide hierbij geschikt kan zijn. De onderzoekers evalueerden het effect van parodontale chirurgie gecombineerd met dagelijkse injecties teriparatide (20 mcg) of placebo bij veertig patiënten met ernstige chronische parodontitis. Tevens kregen de patiënten een supplement met calcium (1000 mg) en vitamine D (800 IU). De middelen werden zes weken gegeven en de patiënten werden gedurende een jaar gevolgd. Vanaf zes maanden na behandeling was er verschil in botgroei te zien in de teriparatidegroep. De gemiddelde botwinst na een jaar was in deze groep 29% in vergelijking met 3% in de placebogroep. De patiënten meldden geen ernstige bijwerkingen. De studie is klein en veel vragen moeten nog beantwoord worden, zoals of het effect blijvend is en wat de optimale dosering is. Ook moeten studies op harde eindpunten (wat is het effect op tandverlies?) uitgevoerd worden. Bron: PW 2010;145(43) + FUS

Bij vrouwen die na de overgang hormoongevoelige borstkanker krijgen, werkt tamoxifen gevolgd door een aromataseremmer even goed als behandeling met alleen aromataseremmers. Dat laat een internationaal consortium onderzoekers, onder leiding van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) zien in The Lancet (18 januari online). Vroeger kregen vrouwen met borstkanker die gevoelig is voor vrouwelijke hormonen alleen tamoxifen, een medicijn dat de werking van vrouwelijke hormonen blokkeert en zo de groei van nieuwe tumorcellen remt. Maar onderzoek wees uit dat post-menopauzale patiënten beter af zijn met tamoxifen gevolgd door een aromataseremmer, of met alléén een aromataseremmer. Niet duidelijk was welke van die twee strategieën de beste was. Een groot internationaal onderzoeksconsortium onder leiding van het LUMC publiceert nu in The Lancet een vergelijkende studie tussen deze twee behandelstrategieën: een groep vrouwen kreeg 2,5 jaar tamoxifen, gevolgd door 2,5 jaar exemestaan, de andere groep kreeg vijf jaar de aromataseremmer exemestaan. Er werd geen verschil gemeten tussen de twee groepen, zowel wat betreft de overleving als wat betreft terugkeer van de ziekte. Beide behandelingen zijn dus even goed bij vrouwen na de overgang. Wel hebben de medicijnen verschillende bijwerkingen. Zo vergroot tamoxifen de kans op trombose en kunnen aromataseremmers osteoporose in de hand werken. "Iemand met een verhoogde kans op trombose kan daarom beter de aromataseremmer krijgen en iemand met osteoporose in de familie kan beter kiezen voor tamoxifen", aldus eerste auteur prof. dr. Cock van de Velde. "Tot nu toe denken veel oncologen dat vijf jaar aromataseremmer beter is dan de opeenvolgende behandeling", zegt oncoloog prof. dr. Hans Nortier. "Wij tonen nu aan dat dat niet zo is. De laatste behandeling is echter wel goedkoper."

De CHMP [1] heeft een positief advies uitgebracht over Brinavess (vernakalant) bij atriumfibrilleren, Rapiskan (regadenoson) om de hartdoorbloeding beter zichtbaar te maken bij een scintigrafie (beeldvormende techniek) en Sycrest (asenapine) voor manische episoden bij volwassenen. De CHMP accepteerde twee nieuwe weesgeneesmiddelen: Ruconest (conestat-alfa), voorheen Rhucin, voor de behandeling van angio-oedeem en Vpriv (velaglucerase-alfa) voor de ziekte van Gaucher.



Positieve adviezen

De CHMP heeft een positief advies uitgebracht over:


Brinavess (vernakalant) voor de snelle conversie van recent ontstaan atriumfibrilleren naar sinusritme bij volwassenen;
Rapiscan (regadenoson), een farmacologisch stressagens bij myocardperfusiescintigrafie;
Sycrest (asenapine), voor de behandeling van matig ernstige tot ernstige manische episoden bij bipolaire stoornis type I bij volwassenen;
Ruconest (conestat-alfa) (voorheen bekend onder de naam Rhucin), een weesgeneesmiddel bedoeld voor de behandeling van aanvallen van angio-oedeem. De werkzame stof in Ruconest, conestat-alfa, wordt geproduceerd met behulp van recombinant-DNA-technologie. Het wordt gewonnen uit melk van konijnen waarin een menselijk gen is ingebracht, zodat de konijnen in staat zijn het humane eiwit in de melk aan te maken;
Vpriv (velaglucerase-alfa), een weesgeneesmiddel voor de behandeling van de ziekte van Gaucher. De CHMP heeft vanwege het grote belang voor de volksgezondheid dit geneesmiddel via een versnelde procedure beoordeeld. In het licht van het voortdurende tekort aan het geregistreerde geneesmiddel voor de behandeling van de ziekte van Gaucher, was de CHMP van mening dat Vpriv als alternatieve behandeloptie beschikbaar moet kunnen zijn.
Positief advies voor een "hybride generiek" geneesmiddel
De CHMP heeft positief geadviseerd over PecFent (fentanyl), voor de behandeling van doorbraakpijn bij volwassenen die al een onderhoudsbehandeling met opioïden krijgen tegen chronische pijn bij kanker. PecFent is een "hybride generiek" geneesmiddel. In dit geval gaat het om een middel dat een bekende werkzame stof bevat, maar wordt aangeboden in een nieuwe farmaceutische vorm (neusspray). De referentiegeneesmiddelen zijn Actiq zuigtabletten en Effentora buccale tabletten, maar in de SPC wordt gewaarschuwd dat de geneesmiddelen onderling niet uitwisselbaar zijn vanwege een verschillend farmacokinetisch profiel.



Het Comité heeft een positief advies uitgebracht voor de volgende "gewone" generieke geneesmiddelen:


Ibandronic Acid Teva (ibandroninezuur). De tabletten van 50 mg zijn bedoeld ter preventie van pathologische fracturen of botcomplicaties bij patiënten met borstkanker en botmetastasen. De tabletten van 150 mg zijn bedoeld voor de behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een verhoogd risico op botfracturen. Ibandronate Teva 50 mg is een generieke versie van Bondronat en Ibandronate Teva 150 mg is een generieke versie van Bonviva.
Telmisartan Actavis (telmisartan) voor de behandeling van essentiële hypertensie en de reductie van cardiovasculaire morbiditeit. Telmisartan Actavis is een generieke versie van Micardis.



Indicatie-uitbreidingen

Het Comité heeft een positief advies afgegeven voor:


Byetta (exenatide), voor uitbreiding van de indicatie met de behandeling van diabetes mellitus type 2 in combinatie met een thiazolidinedion (met of zonder metformine);
Gardasil (humaan papillomavirusvaccin), toevoeging van de leeftijdscategorie bij de preventie van premaligne genitale laesies, baarmoederhalskanker en externe genitale wratten bij middenvolwassen vrouwen in de leeftijd van 26 tot 45 jaar. Tevens is een waarschuwing opgenomen dat behandeling alleen zinvol is wanneer de vrouw nog niet besmet is met het virus.
Herbeoordelingsprocedure
De CHMP heeft een eerder afgegeven negatief advies bevestigd en een definitief negatief advies afgegeven over Zeftera (ceftobiprolmedocaril), een antibioticum dat is ontwikkeld voor de behandeling van gecompliceerde infecties van de huid en weke delen. Het negatieve advies was een gevolg van geconstateerde manco"s in de uitvoering van de klinische onderzoeken. Hierdoor ontstond twijfel aan de betrouwbaarheid van de resultaten.



Arbitrageprocedures

De CHMP heeft twee arbitrageprocedures afgerond die in gang waren gezet vanwege onenigheid tussen EU-lidstaten met betrekking tot de registratie van Fortipan Combi D (risedronaatnatrium, calciumcarbonaat en colecalciferol). Deze geneesmiddelen zijn geïndiceerd voor de behandeling van postmenopauzale osteoporose. De procedure is in gang gezet vanwege twijfel aan het mogelijke voordeel van de combinatieverpakking en de bewering dat de therapietrouw beter zou zijn in vergelijking tot de afzonderlijke tabletten. Het Comité concludeerde dat de combinatieverpakking het eenvoudiger maakt om het correcte doseringsregime aan te houden en was niet van mening dat het aantonen van verbeterde therapietrouw een absolute voorwaarde was om deze combinatieproducten goed te keuren. Daarom concludeerde het Comité dat de balans werkzaamheid - risico"s van deze geneesmiddelen positief is.


Een andere arbitrageprocedure betrof de uitbreiding van de indicatie van Genotropin (somatropine) en soortgelijke geneesmiddelen. Genotropin wordt gebruikt voor de behandeling van kinderen met een groeistoornis en volwassenen met groeihormoondeficiëntie. De procedure was gestart door bezorgdheid over de mogelijke bijwerkingen op lange termijn van deze geneesmiddelen bij kinderen met een ernstige vorm van juveniele idiopathische artritis (JIA). Het Comité concludeerde dat de balans werkzaamheid - schadelijkheid van deze geneesmiddelen negatief was bij kinderen met JIA onder langdurige behandeling met glucocorticoïden en adviseerde het indicatiegebied niet uit te breiden.



Harmonisatieprocedure

Het Comité heeft geadviseerd de productinformatie van Atacand Plus (candesartan / hydrochloorthiazide) te harmoniseren voor verschillen in de productinformatie in de landen waar de geneesmiddelen op de markt worden gebracht. Atacand Plus is geregistreerd voor behandeling van essentiële hypertensie bij patiënten bij wie de bloeddruk niet optimaal onder controle kan worden gebracht met candesartan of hydrochloorthiazide als monotherapie.



Beoordeling Invirase (saquinavir)
De CHMP is een beoordeling gestart van de baten en risico"s van Invirase (saquinavir) naar aanleiding van de uitkomsten van een onderzoek naar het proaritmische effect van met ritonavir gebooste saquinavir bij gezonde vrijwilligers. Uit het onderzoek bleek dat Invirase het QT-interval en het PR-interval duidelijk verlengde. Deze bevindingen zijn inmiddels opgenomen in de productinformatie van Invirase en er is bepaald dat het gebruik gecontraïndiceerd is bij patiënten met een verhoogd risico op aritmie en bij patiënten die andere geneesmiddelen gebruiken die verlenging van het QT- of het PR-interval kunnen veroorzaken. Tevens zijn in de productinformatie waarschuwingen opgenomen over het gebruik ervan bij patiënten met een matig verhoogd risico op aritmie, samen met aanbevelingen voor ecg-monitoring. Met ritonavir gebooste Invirase is geïndiceerd als combinatietherapie bij hiv-geïnfecteerde volwassen patiënten.



Angiotensine-II-blokkers en mogelijk risico op kanker
Het Comité is gestart met de beoordeling van het mogelijke risico op kanker bij patiënten die angiotensine-II-receptorblokkers gebruiken. Dit naar aanleiding van de publicatie van een meta-analyse van negen gerandomiseerde, gecontroleerde klinische onderzoeken met bijna 95.000 patiënten, die erop duidt dat deze geneesmiddelen in verband kunnen worden gebracht met een licht verhoogd risico op nieuw gediagnosticeerde gevallen van kanker in vergelijking tot placebo of andere hartmedicatie. De CHMP zal de meta-analyse grondig bestuderen, samen met andere beschikbare niet-klinische en klinische gegevens over angiotensine-II-receptorblokkers (waaronder gegevens uit klinische onderzoeken en epidemiologische onderzoeken), om duidelijkheid te verschaffen of er inderdaad sprake is van een verhoogd risico op kanker bij patiënten die deze geneesmiddelen gebruiken. Het Comité zal ook een advies uitbrengen of in de toekomst een wijziging van de productinformatie of risicomanagementplannen voor deze geneesmiddelen noodzakelijk wordt geacht.



[1] CHMP = het wetenschappelijke Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik van het Europese bureau voor de geneesmiddelenbeoordeling (EMA). In dit Comité is het CBG vertegenwoordigd.

Bisfosfonaatgebruikers hebben 33% minder kans op borstkanker dan mensen die deze middelen niet gebruiken. Dit blijkt uit Amerikaans onderzoek onder ongeveer 3.000 patiënten met borstkanker en van ongeveer 3.000 controlepatiënten, allen onder de 70 jaar. De oddsratio voor borstkanker bij bisfosfonaatgebruikers vergeleken met die bij niet-gebruikers bleek 0,67 te zijn. Hoe langer de bisfosfonaten gebruikt werden, hoe groter de risicoreductie was. Een verminderd risico werd alleen gezien bij niet-obese vrouwen. Een mogelijke reden hiervoor is dat obese vrouwen verhoogde oestrogeenspiegels hebben, waarbij de hormonen het vermogen van bisfosfonaten om het borstkankerrisico te verlagen beïnvloeden. Bisfosfonaten worden voornamelijk gebruikt bij de preventie en de behandeling van postmenopauzale osteoporose en osteoporose die is veroorzaakt door corticosteroïdegebruik of de ziekte van Paget. Ook worden bisfosfonaten toegepast bij botcomplicaties door maligniteiten. Deze middelen worden onderverdeeld op grond van hun chemische structuur in stikstofbevattende en niet-stikstofbevattende bisfosfonaten. De nieuwere stikstofbevattende bisfosfonaten, zoals alendroninezuur en risedroninezuur, remmen ook de eiwitprenylatie. Dit is een proces waarbij een hydrofoob molecuul wordt gebonden aan een eiwit waardoor subcellulair eiwittransport vergemakkelijkt wordt. Een voorbeeld van een eiwit dat prenylatie ondergaat is ras, dat een belangrijke rol speelt bij de ontwikkeling van kanker. Prenylatieremmers zouden daarom tumorgroei kunnen afremmen. Bron: PW 2010;145(14):21 + FUS.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor het volgende nieuwe geneesmiddel:

• Mekinist (trametinib, een MEK-remmer), bedoeld als monotherapie voor de behandeling van patiënten met een melanoom met BRAF V600 mutatie.

Aanpassingen indicaties

CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassingen:

• Gardasil  / Silgard (humaan papillomavirus vaccin), kan nu ook gebruikt worden voor de preventie van premaligne anale laesies en anale kanker.


• Gilenya (fingolimod), kan worden gebruikt voor de behandeling van patiënten die lijden aan zeer actieve multiple sclerose (MS). Het middel kan nu ook zonder bèta-interferon worden voorgeschreven, als patiënten niet reageren op een ander geneesmiddel dat voor MS wordt gebruikt, of als de aandoening ernstig is en snel verergert.


• Invega (paliperidone), kan nu ook gebruikt worden voor de behandeling van schizofrenie bij adolescenten vanaf 15 jaar.


• Nexavar (sorafenib), kan nu ook gebruikt worden voor de behandeling van progressief, lokaal, gedifferentieerd schildkliercarcinoom.


• Pradaxa (dabigatran etexilaat), de 110 en 115 mg dosering kunnen nu ook gebruikt worden voor de behandeling en preventie van diep veneuze trombose en longembolie.


• Prolia  (denosumab), kan nu ook gebruikt worden door mannen met osteoporose en een verhoogd risico op fracturen.

Herbeoordeling van adrenaline auto-injectors van start

De CHMP is een herbeoordeling gestart van adrenaline auto-injectors, welke worden gebruikt bij ernstige allergische reacties (anaphylaxie). De herbeoordeling wordt gestart omdat er vragen zijn over de afgifte van adrenaline in de spier.

Uitkomsten herbeoordeling

De CHMP heeft aanbevolen om de handelsvergunningen voor de dentale pasta’s Caustinerf arseen, Yranicid arseen en aanverwante producten, in te trekken in de Europese Unie. Deze middelen zijn niet in Nederland geregistreerd.

De CHMP adviseert, na heroverweging, ten aanzien van Estradiol bevattende crème Linoladiol N dat het middel alleen gebruikt mag worden voor kortdurend gebruik in geval van vaginale atrofie bij postmenopauzale vrouwen. De herbeoordeling van Linoladiol HN, dat tevens prednisolon bevat, werd in december 2013 afgerond. Beide middelen zijn niet in Nederland geregistreerd.

De CMDh onderschrijft met meerderheid de PRAC aanbeveling om de productinformatie van zolpidem-bevattende geneesmiddelen aan te passen. Deze aanpassingen dienen het risico op verminderde rijvaardigheid en een vertraagd reactievermogen op de dag na gebruik van zolpidem te verminderen. Zolpidem wordt kortdurend gebruikt bij het behandelen van ernstige slapeloosheid. Dit standpunt zal nu aan de Europese Commissie worden voorgelegd.

De CMDh onderschrijft met een meerderheid de aanbeveling van de PRAC naar aanleiding van de uitkomsten van een Europese herbeoordeling van domperidon.

Overig nieuws CHMP

De aanvraag voor een handelsvergunning voor Votrient (pazopanib), bedoeld voor de behandeling van nierkanker, is ingetrokken. De CHMP was op het moment van de intrekking van de aanvraag van mening dat de voordelen van het gebruik van dit middel niet opwegen tegen de risico’s.

De aanvraag voor een handelsvergunning voor Ditelos / Issarlos (een combinatiepreparaat van strontium ranelaat en cholecalciferol), bedoeld voor de behandeling van osteoporose bij postmenopauzele vrouwen, is ingetrokken. Op het moment van intrekking was de CHMP van mening dat de firma onvoldoende data had ingestuurd om tot een volledige beoordeling te komen.

De NHG-standaard "Osteoporose" adviseert het gebruik van bisfosfonaten als preventieve medische behandeling voor osteoporose. Tevens zouden patiënten die langdurig corticosteroïden gebruiken ook behandeld moeten worden met bisfosfonaten (alendroninezuur en/of risendroninezuur). De standaard raadt aan bisfosfonaten niet langer dan 5 jaar voor te schrijven aangezien data over effecten op langere termijn ontbreken. Dit geldt volgens dezelfde standaard op dit moment echter niet voor patiënten die corticosteroïden gebruiken. Het advies voor deze patiëntengroep is de bisfosfonaten even lang te gebruiken als de corticosteroïdtherapie. Erkende kortetermijnbijwerkingen zijn misselijkheid, dyspepsie, buikpijn en hypocalciëmie (denk daarom ook aan vitamine D- en calciumsuppletie bij bisfosfonaatgebruik). De bekendste langetermijnbijwerking van bisfosfonaten is osteonecrose van de kaak. Deze bijwerking wordt vooral gezien bij kankerpatiënten die intraveneus hoge doses bisfosfonaten toegediend krijgen. De bijwerkingen bij langdurig bisfosfonaatgebruik lijken de laatste tijd uitgebreid te zijn met een voorheen niet beschreven bevinding: de spontane femurfractuur. De meeste studies laten een duidelijke samenhang zien tussen een specifiek femurfractuurpatroon en bisfosfonaatgebruik. In hoeverre de combinatie met andere medicatie een rol speelt, blijft onbekend. Daarnaast lijkt de incidentie van spontane femurfracturen dusdanig laag dat er geen reden is om bisfosfonaten niet meer te starten, dit zeker in vergelijking met de preventieve waarde van deze middelen. Dit neemt niet weg dat alertheid geboden is bij patiënten met prodromale symptomen bestaande uit dijbeenpijn en een lokale corticale reactie van de laterale cortex van de diafyse van de femur. Bij deze patiënten is het staken van de bisfosfonaten gewenst. Bron: NtvG 2010;154(20):962-6+ FUS

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar de PRAC voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Hemangiol (propranolol, een bètablokker), kindergeneesmiddelregistratie, voor de behandeling van kinderen van 5 weken tot 5 maanden met ernstig zich uitbreidend infantiel hemangioom dat systemische therapie vereist.


• Anoro, Laventair (een combinatie van umeclidinium, een langwerkende muscarine-antagonist en vilanterol, een langwerkende bèta-agonist), voor de behandeling van COPD. Het betreft een handelsvergunning onder voorwaarde dat er aanvullende data worden verzameld.


• Incruse (umeclidinium, een langwerkende muscarine-antagonist), voor de behandeling van COPD. Het betreft een handelsvergunning onder voorwaarde er aanvullende data verzameld wordt met betrekking tot de lange termijn risico’s.


• Vimizim (recombinant humaan N-acetylgalactosamine-6-sulfatase (RHGALNS)), weesgeneesmiddel voor de behandeling van mucopolysaccharidose, type IVA.


• Vokanamet (een combinatie van canaglifozine, een sodium-glucose co-transporter-2-remmer en metformine, een biguanide), voor de behandeling van diabetes mellitus type II.

Herbeoordelingen

• De firma’s van Masiviera (masitinib), Nerventra (laquinimod),Reasanz (serelaxin) en Translarna (ataluren) hebben een herbeoordeling aangevraagd voor deze geneesmiddelen. Tijdens de vergadering van januari 2014 heeft de CHMP een negatief advies over deze middelen uitgebracht.


• De CHMP adviseert beperking van het gebruik vanmethysergide-bevattende geneesmiddelen, omdat deze middelen mogelijk fibrose kunnen veroorzaken. Fibrose is een aandoening waarbij littekenweefsel stapelt in organen met mogelijk beschadiging als gevolg.


• Behandeling van osteoporose met Protelos/Osseor dient vanwege onder meer het cardiovasculaire beperkt te worden tot patiënten die niet behandeld kunnen worden met andere geneesmiddelen, adviseert de CHMP. Zie ook het aparte website bericht van het CBG.

Overig nieuws CHMP

• De productinformatie van Elonva is aangepast. De belangrijkste wijziging is de vermelding van de contra-indicatie “Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS)”, waarvoor eerst alleen een waarschuwing in de SmPC was opgenomen dat het gebruik van Elonva bij patiënten met PCOS wordt afgeraden.


• De aanvraag voor een handelsvergunning voor Heplisav(Hepatitis B (rDNA) adjuvant-vaccin) is ingetrokken. De CHMP was op het moment van de intrekking van de aanvraag van mening dat het middel niet goedgekeurd kon worden op basis van de aangeleverde data.

Meer informatie

• Raadpleeg de originele berichtgeving (in het Engels) op de EMA website en CMDh website

Onderzoekers van het LUMC hebben in een familie waarvan veel leden al jong artrose ontwikkelen het schuldige gen kunnen identificeren. Waarschijnlijk speelt dit mechanisme ook bij andere artrosepatiënten een rol. Alle aangedane familieleden blijken dezelfde variant te hebben van dit gen, waarmee het eiwit osteoprotegine (OPG) gemaakt wordt. Dat dit eiwit invloed heeft op de botvorming wisten de onderzoekers al, maar de relatie met artrose is nu voor het eerst duidelijk aangetoond. De OPG-variant in de getroffen familie is actiever, mogelijk doordat het minder snel wordt afgebroken. OPG vermindert de rijping van cellen die bot afbreken, osteoclasten. Bij oudere artrosepatiënten werd eveneens meer activiteit van dit gen in artrotisch kraakbeen geconstateerd. Ook is er een link met osteoporose.

De schubben van zebravissen zijn prima geschikt om mogelijke stoffen voor medicijnen voor botziekten mee te identificeren. Dat betekent dat er minder muizen en ratten nodig, zegt medisch bioloog E. de Vrieze van de Radboud Universiteit Nijmegen. Bij het verwijderen van de schubben gaat de zebravis niet dood, want ze groeien gewoon weer aan. Het onderzoek van De Vrieze maakt duidelijk cellen in de schubben zich in allerlei processen vrijwel hetzelfde te gedragen als botcellen. Ze reageren bijvoorbeeld net zo op glucocorticoïden, ontstekingsremmers die bij mensen osteoporose kunnen veroorzaken. De zebravissenschub zou als ‘zeef’ kunnen fungeren en het aantal kandidaatstoffen dat op ratten en muizen getest moet worden kunnen beperken.

De indicatie voor strontiumranelaat (Protelos/Osseor) wordt ingeperkt. Belangrijk is dat strontiumranelaat alleen nog gebruikt mag worden voor de behandeling van ernstige osteoporose, als andere geneesmiddelen niet gebruikt kunnen worden door bijvoorbeeld intolerantie of contra-indicaties. Daarnaast dienen patiënten regelmatig gecontroleerd te worden op cardiovasculaire problemen, zoals ongecontroleerde hypertensie, ischemische hartziekte, perifere arteriële ziekte of cerebrovasculaire ziekte, omdat strontiumranelaat dan niet gebruikt mag worden. Dit schrijft de firma Servier Nederland Farma BV in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar huisartsen, internisten, reumatologen, orthopeden, geriaters, apothekers en ziekenhuisapothekers. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) op de hoogte gebracht. Een overzicht van DHPC's is te vinden op de website van het CBG.

Het combinatiepreparaat estradiol 1 mg en drospirenon 2 mg (Angeliq) is geregistreerd voor de behandeling van symptomen van oestrogeendeficiëntie bij vrouwen die langer dan één jaar postmenopauzaal zijn, als deze symptomen de kwaliteit van leven nadelig beïnvloeden. Daarnaast is het middel geregistreerd voor de preventie van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een verhoogd risico op fracturen. Bijwerkingen zijn: doorbraakbloedingen gedurende de eerste maanden van de behandeling en pijnlijke borsten (mastopathie). Bron: PS 2006;22(16):91-3.

Ernstige hypocalciëmie en osteonecrose van de kaak zijn bekende bijwerkingen bij patiënten die met denosumab (XGeva/Prolia) behandeld worden. Het risico op deze aandoeningen kan worden verkleind door goede mondhygiëne en regelmatige tandartscontrole. Patiënten moeten bovendien door hun arts op risicofactoren worden gecontroleerd en zo nodig een preventieve tandheelkundige behandeling ondergaan en eventuele mondproblemen direct melden bij de behandelend arts. Het risico op hypocalciëmie kan bovendien worden verkleind door suppletie van calcium en vitamine D en door regelmatige controle van de calciumspiegels. Het risico op hypocalciëmie is groter bij een slechtere nierfunctie. Dit schrijft de firma Amgen in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar alle relevante medisch specialisten. Denosumab remt de botafbraak en versterkt hierdoor de botten. Denosumab wordt voorgeschreven aan patiënten met botproblemen door uitzaaiingen van kanker in de botten (Xgeva), osteoporose en botverlies gerelateerd aan hormoonablatietherapie (Prolia). Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) op de hoogte gebracht. Een overzicht van DHPC's is te vinden op de website van het CBG.

Van 7 – 10 april vond de maandelijkse bijeenkomst van de PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) plaats. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de PRAC.

Afronding PRAC herbeoordeling cardiovasculair risico ibuprofen

Ibuprofen - De PRAC heeft een herbeoordeling afgerond waarin een kleine toename van het risico op hart- en vaatproblemen, zoals een hartinfarct en beroerte bij het gebruik van hoge doseringen van ibuprofen (vanaf 2400 mg/dag) is bevestigd. Dit risico is vergelijkbaar met andere ontstekingsremmers (NSAID’s). Voor de lagere sterkte ibuprofen (maximaal 1200 mg/dag, de maximale dosering voor ibuprofen zonder recept) wordt geen verhoogd risico gezien.

De PRAC beveelt aan om de bijsluiter en uitgebreide productinformatie voor arts en apotheker (SmPC) aan te passen. In de huidige Nederlandse bijsluiters van ibuprofen wordt de toename op het verhoogde cardiovasculair risico bij hogere doseringen en langdurig gebruik vermeld.

Ibuprofen is een ontstekingsremmer, een zgn. NSAID, en is een veelgebruikt geneesmiddel voor pijn en (chronische) ontstekingen. Ibuprofen is in Nederland in verschillende sterktes verkrijgbaar, zowel in de zelfzorg als op recept. Als zelfzorggeneesmiddel is ibuprofen uitsluitend in kleine verpakkingen verkrijgbaar en bestemd voor kortdurend gebruik.

De bijsluiter en de productinformatie worden aangepast als het Europees besluitvormend orgaan (CMDh) akkoord gaat.

Achtergrondinformatie over ibuprofen.

PRAC beveelt verdere maatregelen aan om het risico op kaaknecrose van bisfosfonaten en denosumab te verkleinen

Bisfosfonaten - De PRAC heeft de periodieke herbeoordelingen van denosumab (Prolia en Xgeva) en het bisfosfonaat zoledroninezuur (Zometa en generieke geneesmiddelen) besproken. Bisfosfonaten en denosumab worden gebruikt voor botaandoeningen, zoals de behandeling van osteoporose (botontkalking). Het is bekend dat er een klein risico is op osteonecrose (afsterven van botweefsel) van de kaak bij het gebruik van deze geneesmiddelen.

De PRAC beveelt aan een patiëntenkaart te introduceren om patiënten beter te informeren over de maatregelen die het risico op kaaknecrose tijdens het gebruik van bisfosfonaten en denosumab kunnen beperken. Voorts deed de PRAC de aanbeveling om de productinformatie aan te passen. Deze aanbevelingen van de PRAC worden later deze maand besproken in de vergadering van de CHMP.

Deze aanbevelingen zijn in lijn met de eerdere aanbevelingen voor Aclasta (en generieke geneesmiddelen), een andere zoledroninezuur-bevattend geneesmiddel, in maart 2015. Vergelijkbare aanbevelingen voor andere intraveneus toegediende bisfosfonaten worden in komende periodieke herbeoordelingen gedaan.

De PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) speelt als geneesmiddelenbewakingscomité een belangrijke rol bij het toezicht op de risico’s van humane geneesmiddelen in Europa en komt maandelijks bijeen bij het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA). De PRAC geeft aanbevelingen en advies aan de CHMP (Committee on Medicinal Products for Human Use), het geneesmiddelenbeoordelingscomité en de CMDh (Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures), omtrent de risico’s van geneesmiddelen toegelaten in de Europese Unie.

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de CHMP, PRAC en de CMDh. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG.

Bij het gebruik van bisfosfonaten kan osteonecrose van de uitwendige gehoorgang optreden. Dit betekent dat het botweefsel van de oorschelp tot aan het trommelvlies kan afsterven. Deze bijwerking ontstaat vooral bij een langdurige behandeling met bisfosfonaten. De combinatie met andere medicatie zoals steroïden en chemotherapie vergroot het risico op osteonecrose van de uitwendige gehoorgang. Dit geldt ook voor een lokale infectie of trauma van het oor. Osteonecrose van de uitwendige gehoorgang wordt als nieuwe bijwerking toegevoegd aan de productinformatie (SmPC en bijsluiter) van alle bisfosfonaten. Bisfosfonaten zijn geneesmiddelen die meestal worden gebruikt bij de behandeling van osteoporose (botontkalking). De werkzame stoffen van bisfosfonaten zijn alendroninezuur, colecalciferol, clodroninezuur, etidroninezuur, ibandroninezuur, neridroninezuur, pamidroninezuur, risedroninezuur, tiludroninezuur, zoledroninezuur. Het aantal meldingen van osteonecrose van de uitwendige gehoorgang in verband met bisfosfonaten is laag in vergelijking met het aantal gemelde gevallen van bisfosfonaat gerelateerde osteonecrose van de kaak (ONJ). Dit is een bekende bijwerking van bisfosfonaten. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) adviseert zorgverleners en patiënten om: Alert te zijn op de mogelijkheid van osteonecrose van de uitwendige gehoorgang als patiënten bisfosfonaten toegediend krijgen en als ze oorklachten, zoals chronische oorinfecties, hebben. Contact op te nemen met hun arts als tijdens de behandeling met bisfosfonaten klachten als oorpijn, uitscheiding uit het oor en/of een oorinfectie ontstaan. Dit kunnen symptomen van osteonecrose van de uitwendige gehoorgang zijn.

Orthodontist Lijun Jan ontwikkelde een simpele en snelle procedure om cellen te oogsten voor verschillende soorten ‘scaffolds’ (‘steigers’) om de vorming van nieuw bot te stimuleren. In de procedure worden cellen met behulp van een injectienaald vacuüm geoogst. Twee pluspunten van deze methode zijn dat de cellen homogeen verdeeld worden door de scaffold en dat het vermogen van cellen om zich te vermeerderen niet wordt aangetast. Tan vergeleek verder twee behandelingen voor de heling van botfracturen: pulserend ultrageluid met een lage intensiteit (LIPUS) of pulserende elektromagnetische velden (PEMF) en concludeert dat de eerste het meest geschikt lijkt voor de behandeling van botontkalking (osteoporose). Van gewrichtskraakbeen is bekend dat het zelfhelend vermogen heel beperkt is. Tan onderzocht welke methode geschikter is om degeneratie van kraakbeen te voorkomen: LIPUS of PEMF. Hij gebruikte daarvoor een weefselkweekmodel waarin stukjes kraakbeen, geïsoleerd uit knieën van varkens, gedurende vier weken werden gekweekt. De stukjes kraakbeen werden dagelijks behandeld met één van beide methoden, of ze werden niet behandeld. Uit analyses na twee, drie en vier weken tijd concludeerde Tan dat de oppervlakkige laag van niet-behandeld kraakbeen binnen één week degenereerde. Dat gold niet voor de stukjes kraakbeen die met LIPUS of PEMF behandeld werden. Tan herhaalde het experiment met menselijk kraakbeen. In dat experiment bleek dat de behandeling met LIPUS resulteerde in minder degeneratie. Daarom verdient deze methode volgens de promovendus de voorkeur boven PEMF. Lijun Tan (1977) studeerde orthodontie aan de universiteit van Sichuan, China. Hij was tijdens zijn promotieonderzoek verbonden aan de afdeling Orthodontie en het W.J. Kolff onderzoeksinstituut van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Tan werkt nu als orthodontist in het West China Hospital of Stomatology, onderdeel van de Sichuan universiteit.

Bron: RUG

1. Stollingsafwijkingen en de anticonceptiepil (Medicatieveiligheid) (MFM 2016;6(3):41-5)


2. Bedaquiline (Nieuw middel) (MFM 2016;6(3):46-8)


3. Mepolizumab (Nucala) (Nieuw middel) (MFM 2016;6(3):49-50)


4. Moderne therapie van inflammatoire darmziekten (Nascholing) (MFM 2016;6(3):13-20)


5. Canagliflozine beschermt ook de nieren (Nieuws) (PW 2016;151(35):7)


6. Apixaban voorlopig de beste papieren bij VTE (Wetenschap) (PW 2016;151(35):13)


7. Rebound na stoppen fingolimod (Wetenschap) (PW 2016;151(35):13)


8. Neus voor nieuwe antibiotica (Wetenschap) (PW 2016;151(35):13)


9. Welke nieuwe orale antidiabetica bij welke patiënt? (Postgraduaat onderwijs) (Tijdschr. voor Geneeskunde 2016;72(21):1244-51)


10. Verhoogt hormonale anticonceptie het risico op depressie? (Uit de pers gelicht) (Tijdschr. voor Geneeskunde 2016;72(21):1258-60)


11. Osteoporose: hooguit 500 mg extra calcium (Nieuws) (PW 2016;151(43):6-7)


12. Vaccinatie tegen humaan papillomavirus (Hoofdartikel) (Gebu 2016;5010):112-122)


13. Bètablokkers bij hartfalen met verminderde ejectiefractie: bij iedereen? (In het kort) (NTvG 2016;160(43):D611


14. Baby met borstvoeding moet meer vitamine K (Journaal) (H&W 2016;59(11):473)


15. Antidepressiva bij enuresis nocturna (Pearls) (H&W 2016;59(11):522)


16. Depressie bijwerking hormonale AC (Wetenschap) (PW 2016;151(44)15)


17. Antidepressiva en het vermeende effect op gewichtstoename (Interactie) (MFM 2016;6(3):26-8)


18. Antibiotica bij chlamydia (Referaat) (MFM 2016;6(3):56-7)


19. Sofosbuvir vormt hoeksteen van hepatitis C-behandeling (State of the art lever) (PW 2016;151(45):12-5)

Bron: FUS

Van 9 – 12 maart vond de maandelijkse bijeenkomst van de PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) plaats. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de PRAC.

PRAC doet aanbeveling over beperking gebruik codeïne voor hoest bij kinderen en adolescenten

Codeïne - De PRAC heeft de herbeoordeling van codeïne-bevattende geneesmiddelen afgerond. De PRAC heeft aanbevolen het gebruik van codeïne (siroop en tabletten) bij hoest te contra-indiceren bij kinderen jonger dan 12 jaar. Gebruik bij kinderen en adolescenten van 12-18 jaar wordt afgeraden. Al eerder heeft de PRAC een contra-indicatie bij kinderen jonger dan 12 jaar voor de indicatie ‘pijn’ aanbevolen vanwege het risico op problemen met de ademhaling. De PRAC legt de aanbevelingen voor aan de CMDh die hierover een besluit zal nemen.  

PRAC beveelt verdere maatregelen aan om het risico op kaaknecrose van bisfosfonaten en denosumab te verkleinen

Bifosfonaten - De PRAC heeft de periodieke herbeoordeling van een van de zogeheten bisfosfonaten, Aclasta (zoledroninezuur), afgerond. Bisfosfonaten worden gebruikt voor de behandeling van osteoporose (botontkalking). Het is bekend dat er een klein risico op osteonecrose (afsterven van botweefsel) van de kaak is bij gebruik van bisfosfonaten. Hiervoor heeft de CHMP al eerder maatregelen aanbevolen.

De PRAC beveelt aan een patiëntenkaart te introduceren om de patiënt beter te informeren over maatregelen die het risico op kaaknecrose tijdens het gebruik van Aclasta kunnen beperken. Voorts deed de PRAC de aanbeveling om de productinformatie aan te passen. Deze aanbevelingen van de PRAC worden later deze maand besproken in de vergadering van de CHMP.

De huidige aanbeveling van de PRAC betreft zoledroninezuur. Vergelijkbare aanbevelingen voor andere bisfosfonaten en denosumab zullen in komende periodieke herbeoordelingen gedaan worden.

Over de PRAC

De PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) speelt als geneesmiddelenbewakingscomité een belangrijke rol bij het toezicht op de risico’s van humane geneesmiddelen in Europa en komt maandelijks bijeen bij het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA). De PRAC geeft aanbevelingen en advies aan de CHMP (Committee on Medicinal Products for Human Use), het geneesmiddelenbeoordelingscomité en de CMDh (Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures), omtrent de risico’s van geneesmiddelen toegelaten in de Europese Unie.

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de CHMP, PRAC en de CMDh. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG.

In haar proefschrift beschrijft Mignon van der Weijden osteoporose en wervelfracturen die voorkomen bij vroege spondylarthropathieën (SpA, een groep chronische reumatische ziekten); nieuwe methoden om de ziekte in een vroeger stadium te diagnosticeren en problemen in de werkparticipatie. Van der Weijden promoveert 17 december bij VUmc. Spondylarthropathiën (SpA) zijn een groep chronische reumatische ziekten, die gekarakteriseerd worden door pijn en ontsteking van de wervelkolom en heiligbeengewrichten. Naar schatting lijdt 1 tot 2 % van de bevolking hier aan. In haar proefschrift beschrijft Mignon van der Weijden het voorkomen van een lage botdichtheid en wervelfracturen bij vroege SpA; nieuwe methoden om de ziekte in een vroeger stadium te diagnosticeren en problemen in de werkparticipatie. Het cohort dat Van der Weijden onderzocht laat zien dat van de patiënten met een vroege SpA bijna de helft een lage botmineraaldichtheid heeft. Voorts blijkt 15% van het cohort reeds minimaal één wervelfractuur te hebben, waarbij de wervelfracturen geassocieerd zijn met een lage botmineraaldichtheid van de lumbale wervelkolom. De meeste van deze wervelfacturen blijken niet te zijn opgemerkt tijdens routinematige diagnostiek. Verder wijst haar studie uit dat anti-TNF- α ± therapie wel de botmineraaldichtheid verhoogt, maar niet het ontstaan van nieuwe wervelfracturen vertraagt. Meer vroege herkenning van complicaties als verminderde botdichtheid en wervelfracturen is nodig voor een goede inschatting van het risico op toekomstige fracturen. Het gelijktijdig ontstaan van lokale botgroei en systemisch botverlies is reeds aanwezig in een vroeg stadium, hetgeen een echte uitdaging is om dit te ontrafelen; alsmede het vinden van nieuwe therapieën. Uit de pilotstudie die Van der Weijden uitvoerde met PET-CT-beeldvorming blijkt dat de ziekteactiviteit door middel van PET-CT meer gevisualiseerd wordt door botvorming dan door ontsteking. Hopelijk zal in de toekomst met PET-CT eerder een diagnose gesteld kunnen worden. Tot slot is meer aandacht nodig voor de werkgerelateerde impact van de ziekte, aangezien uit haar studie blijkt dat een groot deel van de relatief jonge SpA-patiënten met een milde ziekteactiviteit en een korte ziekteduur, reeds problemen ervaart in de werkparticipatie. Op basis van het bovenstaande concludeert Van der Weijden dat al in een vroeg stadium van de ziekte meer aandacht nodig is, niet alleen voor het lichamelijk lijden van de SpA-patiënten, maar ook voor werkgerelateerde aspecten van deze ziekte.

De balans tussen werkzaamheid en risico’s voor het geneesmiddel strontiumranelaat (Protelos/Osseor) is positief mits de indicatie wordt aangescherpt, zo luidt de aanbeveling van het geneesmiddelenbeoordelingscomité CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use). Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de CHMP. De CHMP is van mening dat strontiumranelaat alleen nog gebruikt kan worden voor de behandeling van ernstige osteoporose, als andere geneesmiddelen niet gebruikt kunnen worden, als gevolg van bijvoorbeeld intolerantie of contra-indicaties. Tevens mag strontiumranelaat niet gebruikt worden in patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaat aandoeningen. Patiënten dienen hierop regelmatig gecontroleerd te worden door hun arts. De behandeling moet gestopt worden als patiënten cardiovasculaire problemen, zoals ongecontroleerde hypertensie of angina pectoris, ontwikkelen. De conclusie van de CHMP volgt op een eerdere aanbeveling van het geneesmiddelenbewakingscomité PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) om strontiumranelaat te schorsen. Door het aanscherpen van de indicatie en door patiënten met een verhoogde kans op hart- en vaataandoeningen uit te sluiten, blijft het geneesmiddel nu alleen beschikbaar voor een beperkte patiëntengroep waarvoor geen alternatieve behandeling mogelijk is.

Vrouwen die bij de dokter komen met klachten of aandoeningen, worden vaak als mannen behandeld. “Dat komt omdat er nog veel te weinig bekend is over de verschillen tussen mannen en vrouwen”, aldus Ineke Klinge universitair hoofddocent Gender Medicine. “Wetenschappelijk onderzoek wordt vooral uitgevoerd bij mannen, vandaar dat er veel meer nadruk moet komen op de genderdimensie in wetenschappelijk onderzoek.” Op vrijdag 21 november komen zo’n 80 Nederlandse onderzoekers en artsen bij elkaar in Maastricht om te praten over Gender Medicine: gezondheidszorg met oog voor de verschillen tussen mannen en vrouwen. Tijdens de conferentie wordt onder andere gesproken over sekseverschillen en genderaspecten in de cardiologie en geestelijke gezondheidszorg, over risicofactoren en preventie en over nieuwe uitdagingen voor de gezondheidszorg op het gebied van gender medicine. Klinge: “Er is inmiddels veel bekend over de verschillen tussen mannen en vrouwen als het gaat om hart- en vaatziekten: de ziekte ontstaat vaak anders, de symptomen zijn anders. Bij de opsporing en behandeling moet je dus onderscheid maken tussen mannen en vrouwen. Op andere gebieden is er nog veel winst te behalen denk bijvoorbeeld aan astma en diabetes. Overigens is het niet altijd de vrouw die benadeeld wordt. Ook osteoporose bij mannen wordt vaak niet goed gediagnosticeerd.” “Gelukkig merken we de laatste jaren een omslag”, alsdus Klinge. ”Niet alleen bij onderzoekers, ook subsidiegevers stellen eisen ten aanzien van sekse- en genderverschillen in wetenschappelijk onderzoek. “Bij subsidieaanvragen in het kader van Horizon 2020 van de Europese Commissie moet de genderdimensie expliciet in ogenschouw genomen worden. Er zijn al ruim 100 onderwerpen aangemerkt als relevant voor een ‘consideration of sex and gender aspects’. Aanvragers moeten daar dus rekening mee houden. Ook tijdschriften als het gerenommeerde Science en Nature overwegen dat soort voorwaarden voor publicaties.” Alliantie Gender & Gezondheid In Neder land is recent de Alliantie Gender & Gezondheid opgericht, een samenwerkingsverband van beleidsmakers, medisch specialisten, wetenschappers, GGZ-deskundigen, zorgverzekeraars, kennisinstituten en vrouwenorganisatie WOMEN Inc. Gezamenlijk zetten zij zich in om sekse- en gender sensitieve gezondheidszorg op de kaart te zetten, om zo de kwaliteit van de zorg te verbeteren.” De Gender Medicine conferentie in Maastricht markeert tevens het afscheid van Ineke Klinge als universitair hoofddocent. Klinge is een gepassioneerd pleitbezorger voor man-vrouwverschil in wetenschappelijk onderzoek. Ze verlaat de UM maar blijft actief in het veld als adviseur voor de Europese Commissie en in de Alliantie Gender & Gezondheid. Noot voor de pers: Voor meer informatie over de inhoud van dit persbericht kunt u terecht bij Flore Clerkx, persvoorlichter, tel. 043 38 85 230, e-mail flore.clerkx@maastrichtuniversity.nl De afdeling Marketing and Communications van de UM is bereikbaar via 043 388 5222, e-mail pers@maastrichtuniversity.nl. Voor urgente zaken buiten kantooruren: 06 245 57 245. De persberichten van de Universiteit Maastricht staan op internet: www.maastrichtuniversity.nl/pers. Zie ook het Webmagazine voor interessant onderzoek aan de UM en volg ons op Twitter: @MaastrichtU Terug naar boven

Tegenwoordig bedrijft vrijwel iedere arts in hoge mate ouderengeneeskunde. Dat zou dus gewoon basiszorg moeten zijn en geen specialisatie. Dit stelt internist Gerard Jan Blauw in zijn intreerede als bijzonder hoogleraar interne geneeskunde, in het bijzonder ouderengeneeskunde in het LUMC. “Samen met onze patiënten zullen we de beschikbare resources intelligenter moeten gebruiken, nagaan wat nog zinvol is.” Veroudering begint al tussen het 25ste en 30ste levensjaar, dus zodra alle weefsels volgroeid zijn. Afhankelijk van iemands genetische constitutie of leefstijl verloopt dat proces trager of sneller. Het is volgens Blauw onzin mensen boven een bepaalde leeftijd in handen te geven van geriaters. “Eigenlijk is alleen kindergeneeskunde een totaal andere tak van sport. Geriatrie is een weeffout in de geneeskunde. Dat dit zo begroeid is, heeft te maken met demografische ontwikkelingen, stijging van zorgkosten en omdat de geneeskunde zich mettertijd heeft opgesplitst in talloze specialismen en deelspecialismen.” In vroeger tijden was de gemiddelde levensverwachting ongeveer de helft van nu. Door ontwikkelingen in de natuurwetenschappen en door collectieve maatregelen is de levensverwachting spectaculair gestegen. Was rond 1900 het aantal tachtigplussers nog geen 1 procent, nu is dat 4 procent en halverwege deze eeuw naar verwachting 7 procent. Ongeveer 40 procent van de zorgkosten wordt verbruikt door 65-plussers, 20 procent door tachtigplussers. Richtlijnen niet adequaat Door de toenemende specialisatie is de wetenschappelijke kennis toegenomen. Om iedereen maximaal van de nieuwste ontdekkingen en bewezen behandelingen te laten profiteren bedienen dokters zich van richtlijnen. Maar klinische studies waarop het bewijs gebaseerd is worden vrijwel uitsluitend verricht bij patiënten met maar één ziekte. Juist ouderen hebben heel vaak verschillende aandoeningen tegelijk. “Richtlijnen die gelden voor veertigjarigen zijn waarschijnlijk niet het beste beleid voor tachtigplussers”, stelt Blauw. “Een oudere met hoge bloeddruk, suikerziekte, artrose, osteoporose en COPD zou volgens de verschillende richtlijnen moeten worden behandeld met twaalf verschillende geneesmiddelen in negentien verschillende doseringen op vijf momenten van de dag. Ook krijgt men van de diverse specialisten vaak tegenstrijdige leefstijladviezen mee.” Aandacht voor levenskwaliteit "Men kan een 91-jarige met een hartinfarct succesvol opereren, maar moet men deze dan het resterende leven blootstellen aan een cocktail van middelen die bloedstolselvorming tegengaan, met alle bijwerkingen van dien?" vervolgt Blauw. "Het succes van antikankerbehandelingen wordt doorgaans gemeten als relatieve toename van het aantal patiënten dat na vijf jaar nog in leven is. Maar bij mensen die ouder zijn dan de gemiddelde levensverwachting is dat getal absurd. Het gaat dan om levenskwaliteit en dat is veel lastiger meetbaar en zeer individueel.” Aandacht voor levenskwaliteit, dus voor onder meer sociale contacten, mobiliteit, zelfstandigheid, vraagt om een andere rol van artsen. "Ze moeten veel meer dóórvragen. Een klacht als lusteloosheid kan bij een oudere patiënt voortkomen uit eenzaamheid, een factor die nauwelijks meetbaar en vaak moeilijk bespreekbaar en invoelbaar is." Regiefunctie internist ouderengeneeskunde Het is cruciaal de zorgvraag helder te krijgen, te wegen in hoeverre interventie zinvol is. Wat verwacht de patiënt nog van het leven? "Zo’n gesprek overstijgt het strikt medisch inhoudelijke, maar kan wel voorkómen dat wordt ingezet op nodeloze diagnostiek en behandeling. Echter, tijdrovende gesprekken worden niet vergoed, vallen niet onder een DBC!” Blauw pleit ervoor specialisten te scholen in de kunst van het converseren en dit soort gesprekken op te waarderen tot verrichting. Het is de visie van de Nederlandse Internisten Vereniging dat ouderen recht hebben op hoog gespecialiseerde zorg, en daarbij ook recht op een multidisciplinaire benadering, om zo over- en onderhandeling te voorkomen. Hier ziet Blauw een mooie regiefunctie voor de internist ouderengeneeskunde of klinisch geriater. "Deze moet niet de behandeling willen overnemen of de patiëntengroep willen claimen, maar een ondersteunende rol vervullen." Oudere patiënt in ieder onderwijsblok In zijn oratie roemt Blauw de samenwerking tussen specialisten ouderen geneeskunde, neurologen, cardiologen, psychiaters, psychologen in het Haagse Bronovo Behandeladviescentrum Ouderengeneeskunde, waaraan hij is verbonden. “Meestal worden patiënten terugverwezen naar de huisarts met een geïndividualiseerd behandelplan. Met zorgverzekeraar CZ en huisartsen wordt nu ook gekeken hoe we dit model kunnen aanbieden in de thuissituatie." Blauw is weinig te spreken over het huidige niveau van onderwijs op het gebied van ouderengeneeskunde in Nederland. “In Leiden krijgen studenten weliswaar een onderwijsblok over de oudere patiënt, maar dat zet deze patiëntengroep toch weer apart. De oudere patiënt zou in ieder onderwijsblok, dus bij de behandeling van ieder ziektebeeld of orgaansysteem ter sprake moeten komen.” Inmiddels is een landelijk project van start gegaan om onderwijs over ouderzorg te ontwikkelen voor de medische vervolgopleidingen. Voor zijn eigen vakgebied, interne geneeskunde, zou Blauw graag zien dat ouderengeneeskunde al vanaf het eerste jaar integraal onderdeel wordt van de opleiding. “Specialisatie in ouderengeneeskunde zou dan vooral meerwaarde hebben voor patiënten met een complexe leeftijd-gerelateerde problematiek.” Wat betreft wetenschappelijk onderzoek wil Blauw zich richten op onderzoek dat de klinische praktijk van ouderengeneeskunde ondersteunt, zoals onderzoek naar de relatie tussen hart- en vaatziekten en hersenfunctie, naar de relevantie van nierdialyse of naar het optimaliseren van de zorg voor de acuut presenterende oudere patiënt (APOP-studie). Ook is hij betrokken bij een onderzoekslijn naar de presentatie van kanker en de gevolgen van antikankerbehandeling bij ouderen. De oprichting van het Leiden University Cancer Center, een samenwerking tussen LUMC en fusieziekenhuis MCH-Bronovo, zal een extra investering in deze onderzoekslijn mogelijk moeten maken. Dit klinische onderzoek zal worden aangevuld met het biomarkeronderzoek. “In de toekomst hopen we bij individuele oudere patiënten te kunnen voorspellen welke ziektebeelden ze mogelijk zullen ontwikkelen.” Het onderzoek van het LUMC is verdeeld in zeven profileringsgebieden. Het onderzoek van prof. Blauw valt binnen het profileringsgebied Ageing. Zijn volledige oratie Van specialisatie naar basiszorg is te lezen op de website van het LUMC.

Ouderen hebben vaak meerdere aandoeningen en dat bemoeilijkt een effectieve behandeling. Maar klinische studies worden vrijwel uitsluitend verricht bij patiënten met maar één ziekte. Dat zegt internist en hoogleraar interne geneeskunde R.J. Blauw van het LUMC. Richtlijnen die gelden voor 40-jarigen zijn volgens hem waarschijnlijk niet het beste beleid voor 80-plussers. Een oudere met hoge bloeddruk, diabetes, artrose, osteoporose en COPD moet volgens de verschillende richtlijnen worden behandeld met 12 verschillende geneesmiddelen in 19 verschillende doseringen op vijf momenten van de dag. Bovendien geven de diverse specialisten vaak tegenstrijdige leefstijladviezen mee. Artsen moeten ook meer doorvragen bij oudere patiënten om achter de aard van hun klachten te komen.

Patiënten met reumatoïde artritis hebben vaker last van een traag werkende schildklier -hypothyreoïdie - waardoor minder schildklierhormonen worden geproduceerd. Hart- en vaatziekten komen zelfs drie keer vaker voor bij patiënten met reumatoïde artritis én hypothyreoïdie. Screening naar hypothyreoïdie lijkt noodzakelijk om tot een reductie van risico op hart- en vaatziekte bij deze patiënten te komen. Dit onderzoek is uitgevoerd door arts-onderzoeker Hennie Raterman. Hij promoveert 16 september bij VU medisch centrum. Reumatoïde artritis (RA) is een ontstekingsziekte van de gewrichten en gaat vaak gepaard met problemen in andere organen, osteoporose (botontkalking) en hart- en vaatziekten. Hennie Raterman onderzocht de aanwezigheid van hypothyreoïdie, een traag werkende schildklier bij patiënten met RA. Hij toont aan dat hypothyreoïdie bij 7 % van de RA-patiënten voorkomt, tweemaal vaker dan in de algemene bevolking. Hij vindt tevens een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met RA en hypothyreoïdie. Bewustwording van dit verhoogde risico onder medici is noodzakelijk om ook tijdig met behandeling te starten. Raterman deed ook onderzoek bij RA-patiënten die behandeld werden met rituximab, een geneesmiddel gericht tegen een bepaald type afweercellen die een belangrijke rol spelen bij de ontstekingsreactie van RA. Van de gebruikers heeft 60 % verbetering van de ziekte, maar bij 40 % treedt geen positief effect op. Raterman vond dat reumapatiënten die goed reageren op rituximab een andere samenstelling van dna hebben dan zij die hierop niet goed reageren. Door vooraf op basis van deze dna-verschillen een onderscheid tussen reumapatiënten te maken zouden onnodige en vaak dure behandelingen voorkomen kunnen worden. Zo komt een behandeling op maat - personalised medicine- een stap dichterbij.

De weg naar betere voeding begint bij onderzoek naar de voedselinname en voedingsstatus, en leidt zo naar nieuwe voedingsoplossingen. Dat stelt Manfred Eggersdorfer in zijn oratie. Vooruitgang vereist voorlichting over de rol van voeding, gedragsverandering via voorlichting en een wetenschappelijke onderbouwing. Verder bieden wetenschappelijk onderzoek en nieuwe benaderingen op het gebied van gepersonaliseerde voeding uitzicht op gezonder ouder worden en een beter welzijn. Een van de opmerkelijkste successen die de mensheid heeft behaald, is een hogere levensverwachting. Bijna overal ter wereld is de levensverwachting gestegen en doet ze dat nog steeds. Langer leven heeft veel voordelen. Helaas betekent langer leven voor veel mensen niet altijd ook langer gezond leven. We worden steeds vaker geconfronteerd met niet-overdraagbare ziekten zoals osteoporose, diabetes, hart- en vaatziekten en kanker. Maar er is ook goed nieuws. Er zijn steeds meer bewijzen dat voeding en andere leefstijlfactoren de gezondheid en het welzijn sterk kunnen beïnvloeden. Dat biedt kansen om te leren begrijpen hoe voeding inwerkt op de gezondheid, en om voedingsoplossingen te vinden, te ontwikkelen en in de praktijk te brengen die bijdragen aan een gezonder leven en gezonder ouder worden. Micronutriënten zijn essentieel voor het leven en een optimale gezondheid. Toch blijkt steeds vaker uit voedselconsumptiepeilingen dat in veel landen mensen de aanbevolen hoeveelheden micronutriënten niet binnenkrijgen door veranderingen in hun leefstijl en voedingspatroon. Omdat onvoldoende inname van micronutriënten geen directe gevolgen heeft, is er vaak geen aandacht voor de langetermijneffecten op de gezondheid en het welzijn. Zo blijkt dat de vitamine D-status in veel landen, waaronder Nederland, ontoereikend is en niet aan de richtlijnen voldoet. Dat heeft gevolgen voor het risico op botverweking (osteomalacie), maar beïnvloedt ook minder bekende gezondheidsvoordelen van vitamine D, zoals een grotere spierkracht en sterkere afweer.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Ameluz (5-aminolevulaanzuur) 78 mg/g gel, bedoeld voor de behandeling van keratosis actinica in het gezicht en op het hoofd.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Cervarix voor de preventie van premaligne cervicale laesies en cervixkanker die een causaal verband hebben met bepaalde oncogene typen van het humaan papillomavirus (HPV). Het gebruik is nu toegestaan bij patiënten vanaf de leeftijd van 9 jaar (voorheen 10 jaar).


• Onglyza (saxagliptine). Voor gebruik in combinatie met insuline (met of zonder metformine), als dit regime alleen met dieet en lichaambeweging, niet tot een voldoende goede glycemische regulering leidt.

Herbeoordeling Bronchitol (mannitol)

Na een eerder negatief oordeel in juni, heeft de CHMP nu een positief advies uitgebracht voor het verlenen van een handelsvergunning voor het geneesmiddel Bronchitol 40 mg inhalatiepoeder, harde capsules. Dit geneesmiddel is bedoeld voor de behandeling van cystische fibrose (CF) bij volwassenen als toevoeging aan de beste standaardzorg. Bronchitol is aangewezen als weesgeneesmiddel. Gebruik bij kinderen en adolescenten wordt nader onderzocht.

Weigering van de handelsvergunning voor Glybera (alipogeen tiparvovec)

Na een eerder negatief oordeel in juni, heeft de CHMP opnieuw negatief advies uitgebracht over een handelsvergunning voor Glybera. Dit geneesmiddel is bedoeld voor gebruik bij patiënten met lipoproteïne-lipasedeficiëntie. De CHMP staat welwillend tegenover de aanpak die Glybera biedt voor deze aandoening, maar vindt dat er op dit moment onvoldoende onderbouwing is voor een positieve baten-risico balans. De CHMP handhaafde daarom de aanbeveling dat er geen handelsvergunning dient te worden verleend voor Glybera.

Herbeoordeling angiotensine-II-receptorantagonisten (ARB’s)

De CHMP rondde een herbeoordeling af van het risico op kanker bij het gebruik van angiotensine-II-receptorantagonisten (ARB’s). De CHMP kwam tot de conclusie dat er geen verhoogd risico is op kanker en dat de voordelen derhalve nog steeds opwegen tegen de risico’s. De herbeoordeling van ARB’s werd in gang gezet na de publicatie van een meta-analyse (een analyse van een aantal klinische studies samen) die een licht verhoogd risico op nieuwe typen kanker aantoonde.

Arbitrage Priligy (dapoxetine)

De CHMP heeft een arbitrageprocedure afgerond na een meningsverschil tussen lidstaten over de registratie van Priligy-tabletten. De CHMP kwam tot de conclusie dat de voordelen van dit geneesmiddel inclusief de tablet van 60 mg opwegen tegen de risico’s. De handelsvergunning voor Priligy die in Zweden is verleend, kan in andere lidstaten van de EU worden erkend.

Start herbeoordeling Protelos / Osseor (strontiumranelaat)

De CHMP is gestart met een herbeoordeling van baten-risico balans van strontiumranelaat na meldingen van veneuze trombo-embolie en allergische reacties.

Protelos en Osseor zijn geïndiceerd voor de behandeling van postmenopauzale osteoporose om de kans op wervel- en heupfracturen te verminderen.

Start herbeoordeling van de cardiovasculaire risico’s van niet-selectieve NSAID’s

In 2006 kwam de CHMP tot de conclusie dat de totale balans werkzaamheid-bijwerkingen nog steeds positief is, maar dat de mogelijkheid van een licht verhoogd risico op trombotische gebeurtenissen, zoals hartaanvallen of beroertes, niet kon worden uitgesloten.

De CHMP zal data uit nieuwe studies, andere beschikbare klinische gegevens (waar onder gegevens uit klinische studies en epidemiologisch onderzoek) en veiligheidsrapporten nauwgezet herbeoordelen om te bepalen of het eerdere advies moet worden herzien.

Bericht EMA Herbeoordeling NSAID's 

Terugroeping van Advagraf (tacrolimus)

De CHMP heeft besloten tot de onmiddellijke terugroeping van een aantal partijen van Advagraf (tacrolimus) harde capsules met verlengde afgifte van 0,5 mg uit apotheken en groothandels verspreid over de Europese Unie (EU). Dit gebeurde nadat was ontdekt dat uit de capsules meer werkzame stof vrijkomt dan verwacht.

Zie CBG bericht van 20 oktober 2011:  Recall Advagraf (tacrolimus) capsules vanwege kwaliteitsprobleem

Terugtrekking Luvenic  (voclosporin)

Voclosporin is bedoeld voor de behandeling van niet-infectieuze posterior uveitis. De werkzaamheid van dit geneesmiddel was onvoldoende aangetoond. De firma heeft de aanvraag teruggetrokken.

Patiënten met chronisch obstructieve longziekten (COPD) hebben niet alleen een ziekte die ervoor zorgt dat de longfunctie verstoord is, maar ook een grotere kans op andere ziektes, zoals botontkalking. De helft van alle COPD-patiënten die onder controle zijn bij een longarts blijken botontkalking te hebben, dit is onafhankelijk van de ernst van het COPD. De meeste COPD-patiënten met osteoporose gebruiken echter geen medicijnen om het risico op botbreuken te verkleinen, wat duidt op onbekendheid met het fenomeen bij (long)artsen. Dit bewustzijn moet worden gewekt. De onderliggende factoren die het risico op botontkalking bij COPD-patiënten vergroten zijn nog niet opgehelderd. Dit proefschrift wijst onder andere in de richting van een lager lichaamsgewicht en lagere vetvrije massa, vitamine D tekort en een lagere botdichtheid van de heup. Nader onderzoek moet dit echter bevestigen of ontkrachten. Proefschrift: mw.drs. Lidwien Graat-Verboom, “Osteoporosis in Chronic Obstructive Pulmonary Disease”.

Na de overgang stijgt de kans op botontkalking (osteoporose). Maar hoe weet je of je als vrouw in de gevarenzone zit? Kaas pleit voor screening op basis van breuken van de radiuskop (het uiteinde van één van de botten in de onderarm). Hij ontdekte een duidelijke piek in het aantal vrouwen met zo’n breuk in de leeftijdscategorie 50 tot 60 jaar. Zo’n breuk zou kunnen wijzen op botontkalking; hij pleit ervoor om bij vrouwen van boven de 50 met een radiuskopfractuur een botdichtheidsmeting te doen. Tevens keek hij naar begeleidende letsels bij radiuskopfracturen en naar classificatie en behandeling.

In de periode 2007-2009 bezochten landelijk jaarlijks 72.000 ouderen een spoedeisende hulp met de gevolgen van een val. Het aantal ziekenhuisopnamen ten gevolge van een val is sterk gestegen in de laatste jaren. Een geval met letsel kost gemiddeld 9.000 Euro, leidend tot een jaarlijkse landelijke kostenpost van 674 miljoen Euro. Een deel van de valincidenten is te voorkomen, stelt promovendus Klaas Hartholt, arts-onderzoeker op de afdelingen Geriatrie en Traumatologie van het Erasmus MC. Hartholt promoveert op 21 september. De laatste 30 jaar is het aantal valincidenten bij ouderen sterk gestegen. In de periode 2007-2009 in Nederland bezochten jaarlijks 72.000 ouderen een Spoedeisende Hulp met de gevolgen van een val. Door de dubbele vergrijzing (meer 80-plussers en een langere levensverwachting) is het aantal ziekenhuisopnamen ten gevolge van een val sterk gestegen, van 14.000 in 1981 tot en met 34.000 in 2008. Heupfracturen leiden tot ongeveer de helft van de ziekenhuisopnamen. Ook hoofdletsels en fracturen van de pols en arm komen frequent voor bij ouderen. Het aantal ouderen dat met hoofdletsel wordt opgenomen is in de afgelopen tien jaar zelfs verdrievoudigd. Een val met letsel kost gemiddeld 9.000 Euro, leidend tot een kostenpost van 674 miljoen Euro per jaar in Nederland. De totale zorgkosten door een val overstijgen hiermee de kosten van bijvoorbeeld suikerziekte of coronaire hartziekten bij 80-plussers. Positief is dat de ligduur in het ziekenhuis met tweederde is afgenomen in de laatste 20 jaar. De afname in ligduur heeft ertoe bijgedragen dat de stijging van het aantal patiënten niet heeft geleid tot een grotere vraag in het aantal ziekenhuisbedden. Het aantal ouderen dat overleed na een valincident is in de laatste drie decennia van de vorige eeuw sterk afgenomen. In de afgelopen 10 jaar is deze trend gestabiliseerd voor vrouwen, terwijl de sterftecijfers voor mannen zijn toegenomen. De kans om aan een val te overlijden is op dit moment voor beide geslachten gelijk. Hartholt pleit voor onderkenning van het probleem, omdat een deel van de valincidenten en letsels mogelijk te voorkomen is door het beïnvloeden van risicofactoren, zoals adviezen t.a.v. lichamelijke activiteit, osteoporose en een analyse in een valkliniek. De onderzoeksgroep, bestaande uit de afdelingen Heelkunde-Traumatologie, Inwendige Geneeskunde-Geriatrie en Maatschappelijke Gezondheidszorg, is van mening dat door de ontwikkeling, evaluatie en implementatie van preventieve maatregelen de stijging in het aantal valincidenten en de daaraan gerelateerde zorgbehoefte op langere termijn kan worden afgeremd. Titel proefschrift: Falls and Drugs in The Older Population: medical and societal consequences ISBN: 9789090262826. Het proefschrift is vanaf 21 september te downloaden van: http://repub.eur.nl/search?query=hartholt+ka

Ouderen met een te laag natriumgehalte in het bloed lopen meer risico om botten te breken Bij ouderen die een te laag natriumgehalte hebben in hun bloed, komen vaker botbreuken voor. Zij vallen ook vaker. Dit kan al gebeuren bij slechts een gering tekort. Carola Zillikens, internist van het Erasmus MC, komt tot deze conclusie op basis van resultaten uit het grootschalige Rotterdamse ERGO onderzoek. Zij presenteert de resultaten morgen tijdens het European Congress of Endocrinology in Rotterdam. Voorheen werd gedacht dat een laag natriumgehalte in het bloed onschadelijk was voor de gezondheid. Uit het onderzoek dat onder leiding van Zillikens werd uitgevoerd, lijkt deze opvatting te moeten worden aangepast. Zillikens: “Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat een licht tekort aan natrium in het bloed leidt tot 61% meer wervelbreuken, en 39% meer breuken op andere plaatsen zoals polsen en heupen. Verder waren ouderen met natriumtekort vaker (24%) nog onlangs gevallen. Dit laatste hield echter geen verband met de botbreuken die in het vervolg van de studie optraden. Het sterftecijfer onder de ouderen met natriumtekort lag 21% hoger dan bij de ouderen zonder natriumtekort. Er was vaker sprake van suikerziekte type 2 en er waren meer gebruikers van plaspillen. Dit zijn twee mogelijke oorzaken van een laag natriumgehalte. Alhoewel de onderzoeksresultaten opvallend zijn, vindt Zillikens het nog te vroeg om alle ouderen met botbreuken te screenen op het natriumgehalte in het bloed. “Allereerst moeten onze vindingen opnieuw naar voren komen in andere onderzoeken”, aldus Zillikens. “Als daaruit dezelfde resultaten blijken, dan lijkt het verstandig om ouderen met botbreuken te testen op het natriumgehalte in hun bloed. Wanneer dit te laag is kan worden overwogen om dit te behandelen, alhoewel dan strikt genomen eerst in een nieuwe studie moet worden aangetoond dat behandeling ook leidt tot een lagere kans op een nieuwe botbreuk.” Volgens Zillikens is het nog onduidelijk wat de exacte relatie is tussen het natriumtekort en het grotere aantal botbreuken bij ouderen. Ook dat vraagt om nader onderzoek. Het lage natriumgehalte blijkt niet in verband te staan met de botdichtheid van ouderen. Dit betekent dat het geen relatie lijkt te hebben met osteoporose, dat zich kenmerkt door een te lage botdichtheid. Mogelijk wordt in plaats van de botdichtheid de botkwaliteit ongunstig beïnvloed. Zillikens maakte voor haar onderzoek gebruik van de gerenommeerde ERGO (Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek) studie van het Erasmus MC. Dit onderzoek bestudeert 15.000 inwoners van de Rotterdamse wijk Ommoord die ouder zijn dan 45 jaar. Bij een deel van de onderzoekspersonen (5.208 deelnemers) was aan het begin van de studie het natriumgehalte in het bloed gemeten. Bij zo’n 8% van de onderzochte personen (399 deelnemers) was dit te laag, dat wil zeggen lager dan 136 mmol per liter. In de ruim zes daaropvolgende jaren werd het aantal botbreuken van deze deelnemers bijgehouden.

De ontwikkeling in de behandeling van reumatoïde artritis kent drie belangrijke aspecten: het inzicht dat vroeg en intensief behandelen duidelijk voordelen heeft, de "DAS-gestuurde" aanpak - die voortdurend wordt aangepast aan de ziekteactiviteit - en nieuwe medicijnen, in het bijzonder biologicals. In drie kwart van de gevallen kan de ziekte bijna of helemaal tot stilstand komen. De auto-immuunziekte reumatoïde artritis wordt gekenmerkt door ontstekingen van gewrichten die gemakkelijk chronisch worden en tot schade kunnen leiden. Het gevolg is pijn,stijfheid en bewegingsbeperking, en uiteindelijk schade aan de gewrichten. Van de Nederlandse bevolking heeft 1-2% reumatoïde artritis. De oorzaak van reumatoïde artritis is niet precies bekend, maar auto-immuunstoffen lijken bij het ontstaan een centrale rol te spelen. Behalve erfelijke aanleg is een "gewone" ontsteking nodig. Er gaan dan veel cellen dood (apoptose) die normaal gesproken worden opgeruimd zonder dat het afweersysteem daaraan te pas komt. Als het afweersysteem bepaalde cellen echter (ten onrechte) als indringers beschouwt, reageert het soms daarop en ontstaat een gewrichtsontsteking. Hierdoor sterven opnieuw veel cellen, en begint de cyclus van voor af aan: een vicieuze cirkel is ontstaan. De levensverwachting van mensen met reumatoïde artritis is 5-10 jaar korter dan van de rest van de bevolking. Een belangrijke oorzaak is de cardiovasculaire co-morbiditeit, die bij mensen met deze ziekte onveranderd hoog is in vergelijking met de rest van de bevolking. De cardiovasculaire comorbiditeit lijkt direct gerelateerd aan de mate en duur van de ontstekingsactiviteit bij reumatoïde artritis. Centraal in de behandeling van reumatoïde artritis staan de DMARD"s, die het immuunsysteem remmen. Voorbeelden van oudere, conventionele DMARD"s zijn methotrexaat, sulfasalazine, ciclosporine, azathioprine, cyclofosfamide en leflunomide. Wereldwijd is methotrexaat de meest voorgeschreven DMARD. Het kan weken tot maanden duren voor deze middelen echt werkzaam zijn. Ze zijn effectief bij 30-40% van alle patiënten. Nieuwere DMARD"s zijn de biologicals. Ze hebben een sneller en sterker effect dan de conventionele DMARD"s. De kenmerkende algehele malaise van actieve reumatoïde artritis wordt met biologicals beter bestreden dan met "conventionele" DMARD"s. De biologicals onderdrukken de toename van schade effectief, en bovendien lijken ze in sommige gevallen al ontstane - lichte - gewrichtsschade te kunnen herstellen. Biologicals werken vaak al binnen enkele weken. Omdat ze kostbaar zijn, moet in Nederland altijd eerst methotrexaat en minstens één andere DMARD worden geprobeerd. Om tijd te winnen en mogelijk een beter effect te bereiken, worden DMARD"s vaak in combinaties gebruikt. Veelbelovend lijken eveneens de zogeheten JAK1-3-kinaseremmers (JAK staat voor "janus associated kinase") die in de pijplijn zitten. Ook is een andere soort kinaseremmer in ontwikkeling, de SYKkinaseremmer (SYK staat voor "spleen tyrosine kinase"). Al enige tijd terug van weggeweest bij de behandeling van reumatoïde artritis zijn de glucocorticoïden. Door de gebruiksduur te beperken, kunnen de bijwerkingen worden beperkt. Osteoporose kan effectief worden bestreden. Glucocorticoïden werken pijnstillend (al binnen enkele uren), maar remmen ook de ontsteking en daarmee de gewrichtsschade. Ze kunnen in hoge doses worden gebruikt om actieve reumatoïde artritis zo snel mogelijk te verminderen,of laag gedoseerd in combinatie met een DMARD, om het effect van de DMARD te vergroten. Ondanks bewezen effectiviteit wordt prednisolon door de verzekeraars niet als DMARD aangemerkt. Tot slot kunnen veel patiënten nog steeds niet buiten NSAID"s en andere pijnstillers om de pijn bij reumatoïde artritis te verlichten. NSAID"s werken bovendien ontstekingsremmend. Er is geen bezwaar tegen gelijktijdig gebruik van methotrexaat en NSAID"s. DMARD"s geven een vrij groot risico op uiteenlopende bijwerkingen. Mede daardoor is de behandeling doorgaans in handen van een specialist, die regelmatig lever- en nierfunctie en bloedbeeld controleert. Gebruik van TNFa-remmers verdubbelt ongeveer de kans op infecties. De dosis en frequentie lijken geïndividualiseerd te kunnen worden op basis van bloedspiegelwaarden. De klaring van infliximab verschilt van persoon tot persoon sterk. Blijft de spiegel lange tijd hoog, dan kan de dosis worden verlaagd; daalt de spiegel snel, dan kan een lichte dosisverhoging worden overwogen. Antistoffen tegen dit peptide zijn heel specifiek voor reumatoïde artritis: van deze patiënten heeft zo"n 96% ze. Het gaat om tegen gecitrullineerde eiwitten - eiwitten waarvan de aminozuren zijn omgezet van arginine naar citrulline - gerichte antistoffen,ook wel "anti-citrullinated protein antibodies" (ACPA) genoemd. Uit retrospectief onderzoek blijkt dat je al vijf tot tien jaar voor de eerste ziekteverschijnselen zich voordoen kunt voorspellen dat iemand reumatoïde artritis krijgt als hij ACPA-positief is. De vraag is nu of preventieve behandeling van deze mensen het ontstaan van reumatoïde artritis misschien kan voorkomen ? Bron: PW 2010;145(18):14-9 + .

Orale bisfosfonaten verhogen niet het risico op slokdarm- of maagkanker. Dit blijkt uit een Engelse studie onder ruim 80.000 mensen. Bisfosfonaten remmen de botresorptie door osteoclasten en worden voornamelijk gebruikt bij behandeling of preventie van osteoporose, met name bij postmenopauzale vrouwen. De afgelopen jaren is het bisfosfonaatgebruik aanzienlijk gestegen in de westerse wereld. Een bekende bijwerking van deze middelen is het irriterende effect op de slokdarm, waardoor ontstekingen en ernstige zweren kunnen ontstaan. Uit endoscopisch onderzoek blijkt dat na herstel van de laesies in het slokdarmslijmvlies toch afwijkingen blijven bestaan. Refluxoesofagitis is een bekende risicofactor voor slokdarmkanker. Of dit ook geldt voor oesofagitis die veroorzaakt is door bisfosfonaten, is nog niet duidelijk. Volgens de FDA zijn tussen 1995 en 2008 in de Verenigde Staten 23 gevallen van slokdarmkanker gemeld bij patiënten die alendroninezuur gebruikten en nog eens 31 bij patiënten in Europa en Japan die bisfosfonaten gebruikten. Dit kan wijzen op een maligniteitsrisico door bisfosfonaten. In de nieuwe studie hebben de onderzoekers gegevens bestudeerd van ruim 41.000 bisfosfonaatgebruikers en van eenzelfde aantal patiënten die deze middelen niet gebruikten. Ongeveer 80% van deze mensen waren vrouwen; ze hadden een gemiddelde leeftijd van 70 jaar. Gedurende een gemiddelde follow-uptijd van 4,5 jaar bleken zich in de bisfosfonaatgroep 79 gevallen van slokdarmkanker en 37 gevallen van maagkanker voor te doen. In de controlegroep waren er 72 gevallen van slokdarmkanker en 43 van maagkanker bij een gemiddelde follow-up van 4,4 jaar. Het risico in beide groepen bleek dus niet te verschillen. Bron: PW 2010;145(35):31 + FUS

Dhr. ir. J.J.A. de Jong: “A closer look at Fracture Healing; fracture healing at the distal assessed using high-resolution peripheral quantitative computed tomography”. Eén van de meeste voorkomende fracturen is die van het spaakbeen in de pols. Vooral vrouwen na de menopauze zijn kwetsbaar. Om deze fractuur beter te behandelen is meer onderzoek nodig. Standaardröntgenfoto’s geven geen volledig beeld van het genezingsproces. In dit proefschrift is voor het eerst aangetoond dat veranderingen in botdichtheid, –structuur en –sterkte die optreden tijdens het fractuurgenezingsproces nauwkeuring gevolgd kunnen worden met hoge resolutie kwantitatieve CT scans. Dit is van belang voor verder onderzoek naar het verbeteren van de behandeling van polsfracturen, bijvoorbeeld in onderzoek naar het effect van (anti-osteoporose) medicatie op het fractuurgenezingsproces.

Bron: UM

Uit een Europese herbeoordeling van strontiumranelaat (Protelos) blijkt dat er contra-indicaties nodig zijn om het risico op veneuze trombo-embolie (VTE) tot een minimum te beperken. Strontiumranelaat mag niet langer gebruikt worden bij patiënten met huidige of eerder doorgemaakte VTE en bij patiënten die niet mobiel zijn door langdurige bedrust of herstel na een operatie. Naast deze contra-indicaties zijn de waarschuwingen voor overgevoeligheidsreacties in de productinformatie aangepast. Dit schrijft de firma Servier Nederland Farma B.V. in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke veiligheidsinformatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar huisartsen, internisten, reumatologen, orthopeden en geriaters. Protelos wordt gebruikt voor de behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen ter vermindering van het risico op wervel- en heupfracturen. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) op de hoogte gebracht. Klik hier voor een overzicht van DHPC's.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Bretaris Genuair / Eklira Genuair (aclidinium bromide) voor de symptomatische onderhoudsbehandeling van COPD.


• Fycompa (perampanel), een nieuw anti-epilepticum voor additionele behandeling van partiële aanvallen met of zonder generalisatie bij patiënten ouder dan 12 jaar.


• Inlyta (axitinib) voor de behandeling van gevorderd niercelcarcinoom bij volwassenen wanneer eerdere behandelingen niet werkten.


• Jentadueto (linagliptin / metformin) voor de behandeling van type 2 diabetes bij volwassenen wanneer een behandeling met metformine of sulfonylureumderivaten alleen niet voldoende is.


• Kalydeco (ivacaftor) voor de behandeling van cystic fibrosis (taaislijmziekte) bij patiënten ouder dan 6 jaar met een G551D mutatie.


• NovoThirteen (catridecacog) voor de profylactische behandeling van bloedingen in patiënten ouder dan 6 jaar met congenitale factor XIII A-subunit deficiëntie. 

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Protelos (strontium ranelate) nieuw voor de behandeling van osteoporose bij mannen met een verhoogd risico op botbreuken.  


• Votrient (pazopanib) nieuw voor de behandeling van patiënten met specifieke vormen van gevorderd weke delen sarcoom (STS) na eerdere chemotherapie of patiënten die niet geschikt zijn voor chemotherapie.


• Zonegran (zonisamide), nieuw voor de inzet als monotherapie bij de behandeling van partiële epilepsieaanvallen.

Aanpassing contra-indicaties Pradaxa

De CHMP heeft enkele contra-indicaties aangepast in de SPC vanPradaxa (dabigatran etexilaat) om voorschrijvers en patiënten te wijzen op het risico op ernstige bloedingen. Dit betreft in het bijzonder patiënten met een sterk verhoogd risico op bloedingen en gelijktijdige behandeling met andere anticoagulantia. Tevens wordt gewaarschuwd voor andere situaties waarbij het bloedingsrisico verhoogd kan zijn, zoals een gestoorde nierfunctie en het gelijktijdig geven van geneesmiddelen die de plaatjesaggregatie remmen. Bij overdosering kan het geven van bepaalde stollingsfactoren overwogen worden. De CHMP concludeerde op basis van alle beschikbare data dat de baten-risicobalans van Pradaxa positief blijft.   

Positieve baten-risicobalans MabThera

De CHMP heeft de beoordeling afgerond van MabThera (rituximab). Deze beoordeling werd in gang gezet na de detectie van de Leptospira licerasiae-bacterie in een van de bioreactors in Vacaville, USA. Al het mogelijk besmette materiaal is direct vernietigd. Nieuwe batches rituximab zijn voor gebruik zorgvuldig getest.

Op basis van de beschikbare data concludeert de CHMP dat er geen risico bestaat voor de patiënt.

Harmonisatieprocedures afgerond

De CHMP heeft de harmonisatie afgerond van de productinformatie van de onderstaande producten. Door nationale registraties was diversiteit ontstaan.

• Flolan (epoprostenol) en generica. Dit geneesmiddel wordt gebruikt om bloedstolling tijdens haemodialyse te voorkomen en om Pulmonale Arteriële Hypertensie (hoge bloeddruk in de longen) te behandelen.


• Tavanic (levofloxacin) en generica, gebruikt bij de behandeling van bepaalde bacteriële infecties.


• Zinnat / Zinacef (cefuroxime) en generica, gebruikt bij de behandeling van bacteriële infecties.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh)  hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar de PRAC voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Cometriq (cabozantinib) , weesgeneesmiddel voor de behandeling van progressief medullair schildkliercarcinoom. Het betreft een handelsvergunning onder voorwaarde dat er aanvullende data worden verzameld over een lagere dosering, die mogelijk minder bijwerkingen veroorzaakt


• Izba (travoprost) , een lagere sterkte van een bekende werkzame stof, voor de behandeling van oculaire hypertensie en open kamerhoekglaucoom.


• Mirvaso (brimonidine) , een bekende werkzame stof in oogproducten die nu is goedgekeurd voor de lokale behandeling van een rode huid bij rosacea bij volwassenen.


• Neuraceq (florbetaben 18f) wordt gebruikt bij PET-scans, voor het aantonen van β-amyloïde plaques in de hersenen van patiënten bij de diagnosestelling van Alzheimer en andere vormen van cognitieve achteruitgang. Als er geen of nauwelijks plaques worden gezien, kan Alzheimer worden uitgesloten.


• Sirturo (bedaquiline) voor de behandeling van multiresistente pulmonaire tuberculose (tbc) in combinatie met andere geneesmiddelen, als een andere behandeling onvoldoende effectief is of onvoldoende wordt getolereerd. Het betreft een handelsvergunning onder voorwaarde dat er meer gegevens over de werkzaamheid en de risico’s op lange termijn moeten worden verzameld.

De CHMP heeft een negatief advies uitgebracht voor het verlenen van een handelsvergunning voor het volgende nieuwe geneesmiddel:

• Winfuran (nalfurafine) , bedoeld als weesgeneesmiddel voor de behandeling van uremische pruritus. Omdat de werking onvoldoende kon worden aangetoond, kon de CHMP niet tot een positieve baten/risicobalans komen.

Advies Tritanrix HB World Health Organization

De CHMP heeft positief advies uitgebracht over Tritanrix HB, een vaccin voor de preventie van difterie, tetanus, kinkhoest en hepatitis B. Het advies is uitgebracht volgens een artikel 58 procedure, die de EMA in staat stelt in samenwerking met de WHO te adviseren over geneesmiddelen voor buiten de EU.

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassing:

• Jentadueto (linagliptine/metformine) , een combinatiepreparaat  bij diabetes type 2, mag nu ook gebruikt worden in combinatie met insuline (i.e. triple therapie) als behandeling met insuline en metformine onvoldoende effectief is.

Herbeoordelingen

• De Estradiol bevattende crèmes Linoladiol N en Linoladiol HN, zijn niet in Nederland geregistreerd. De CHMP adviseert dat Linoladiol N alleen gebruikt mag worden voor kortdurend gebruik bij patiënten als ten minste één lokaal oestrogeen preparaat met een lagere dosering onvoldoende effectief is. Voor Linoladiol HN, dat tevens een zwak corticosteroïd bevat, nl. prednisolon, wordt de toepassing beperkt tot kortdurend en uitwendig gebruik.


• Kogenate / Helixate NexGen (2e generatie factor VIII producten) , de CHMP neemt de aanbevelingen van de PRACover en concludeert dat voor beide middelen de voordelen bij gebruik bij vooraf onbehandelde patiënten blijven opwegen tegen de risico’s.


• Acipimox - De CMDh onderschrijft bij meerderheid de aanbeveling van de PRAC om het aan nicotinezuur gerelateerde acipimox uitsluitend nog te gebruiken als aanvullende of alternatieve behandeling van te hoge triglyceridewaarden te verlagen bij type IIb en type IV hyperlipoproteïnemie.

Uitkomst van arbitrage procedures in vervolg op verschil van mening tussen de lidstaten van de Europese Unie

• Tibolona Aristo / Tibocina (tibolon) , generieke geneesmiddelen van Livial bij een hormoon vervangende therapie voor de behandeling van symptomen geassocieerd met de menopauze (zoals ‘hot flushes’). De CHMP heeft besloten dat de firma voldoende heeft aangetoond dat de onderbouwende studie betrouwbare resultaten heeft opgeleverd en dat daarmee de balans werkzaamheid/risico’s van deze geneesmiddelen positief is.


• Valebo (alendroninezuur/alfacalcidol) , een combinatiepreparaat voor de behandeling van osteoporose bij vrouwen na de menopauze. De CHMP heeft besloten dat de balans werkzaamheid/risico’s van dit geneesmiddel positief is op voorwaarde dat de indicatie werd aangepast.

Intrekking indicatie-aanpassing

• Exelon / Prometax , de uitbreiding van de indicatie naar patiënten met ernstige vormen van Alzheimer dementie is ingetrokken, nadat de CHMP eerder de werkzaamheid als onvoldoende had beoordeeld.

De balans tussen werkzaamheid en risico’s voor het geneesmiddel strontiumranelaat (Protelos/Osseor) is niet langer positief, zo luidt de aanbeveling van het geneesmiddelenbewakingscomité PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee). Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de PRAC. De PRAC concludeert op basis van de meest recente onderzoeksgegevens dat de voordelen van strontiumranelaat niet langer opwegen tegen de risico’s, met name cardiovasculaire bijwerkingen, en beveelt schorsing van het geneesmiddel aan. Het gaat hier om een aanbeveling en nog geen besluit. Protelos blijft in Nederland op dit moment gewoon verkrijgbaar. Patiënten die vragen hebben wordt geadviseerd hun arts te raadplegen. Vervolgstappen in de procedure - CHMP besluit over aanbeveling De PRAC doet de aanbeveling op basis van een meerderheidsstandpunt. Protelos/Osseor is een centraal geregistreerd geneesmiddel. De aanbeveling zal daarom worden voorgelegd aan de CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use), het wetenschappelijk comité van de EMA. Het CBG is hierin vertegenwoordigd. De CHMP zal deze aanbeveling van de PRAC bespreken in de vergadering die plaatsvindt van 20 - 23 januari 2014. Het uiteindelijke advies van de CHMP zal worden voorgelegd aan de Europese Commissie, die vervolgens definitief besluit. Strontiumranelaat wordt gebruikt voor de behandeling van ernstige osteoporose (botontkalking) bij postmenopauzale vrouwen met een hoog risico op fracturen ter vermindering van het risico op wervel- en heupfracturen en bij mannen met een verhoogd risico op fracturen. De PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) speelt een belangrijke rol bij het toezicht op de risico’s van humane geneesmiddelen in Europa en komt maandelijks bijeen bij het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA). De PRAC bestaat uit vertegenwoordigers van de registratieautoriteiten van geneesmiddelen uit alle EU-lidstaten (waaronder het CBG), IJsland en Noorwegen, onafhankelijke wetenschappelijke experts, beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg en patiëntenorganisaties. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh)  hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar de PRAC voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Adempas (riociguat, versterkt vorming cGMP en daarmee nitriet-oxide), weesgeneesmiddel voor de behandeling van chronische trombo-embolische pulmonaire hypertensie (CTEPH) en pulmonaire arteriële hypertensie (PAH).


• Eperzan (albiglutide, een GLP-1 analoog), bedoeld als add-on therapie bij de behandeling van diabetes type II en mono-therapie als metformine niet gebruikt kan worden.


• Latuda (lurasidone, een antipsychoticum), voor de behandeling van schizofrenie.


• Bemfola (follitropin alfa, een FSH product), een nieuwe biosimilar voor de behandeling van onvruchtbaarheid.

De CHMP heeft een negatief advies uitgebracht voor het verlenen van een handelsvergunning voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Masiviera (mastinib), bedoeld voor de behandeling van metastatische alvleesklierkanker. De CHMP maakte zich zorgen over de effectiviteit en de risico’s van het geneesmiddel. Verder waren er twijfels over de kwaliteit van het geneesmiddel.


• Nerventra (laquinimod), bedoeld voor de behandeling van relapse/remitting Multiple Sclerose (MS). De CHMP kwam tot een negatieve baten/risico balans, met name vanwege toxiciteit bij een beperkte effectiviteit.


• Reasanz (serelaxin), bedoeld voor de symptomatische behandeling van acuut hartfalen. De voornaamste overweging hierbij is een niet voldoende aangetoonde effectiviteit.


• Translarna (ataluren), bedoeld voor de behandeling van de ziekte van Duchenne. De werking kon onvoldoende worden aangetoond.

Bij bovenstaande weigeringen kan de firma nog in beroep gaan.

Advies Hemoprostol

De CHMP heeft positief advies uitgebracht over Hemoprostol(misoprostol, een prostaglandine- analoog), voor de behandeling van haemorrhagia postpartum als gevolg van baarmoeder-atonie wanneer intraveneuze oxytocine niet voorhanden is. Het advies is uitgebracht volgens een artikel 58 procedure, die de EMA in staat stelt in samenwerking met de WHO te adviseren over geneesmiddelen voor buiten de EU.

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassing:

• NovoThirteen (catridecacog), mag nu ook gebruikt worden voor (langdurige) behandeling van bloedingen bij kinderen jonger dan 6 jaar met een tekort aan factor XIII A.


• Stelara (ustekinumab), mag nu gebruikt worden voor de behandeling van psoriasis vulgaris bij patiënten die eerder niet hebben gereageerd op één van de volgende systemische behandelingen: ciclosporine, methotrexaat of PUVA (psoralen en ultraviolet A).


• Xolair (omalizumab), mag nu ook gebruikt worden voor de behandeling van chronisch spontaan urticaria, bij patiënten van 12 jaar en ouder.

Herbeoordelingen

• De aanbeveling van de PRAC dat Protelos/ Osseor(strontiumranelaat) niet langer gebruikt zou moeten worden voor de behandeling van osteoporose ligt nog ter beoordeling bij de CHMP. Er zijn aanvullende vragen gesteld aan de firma. Een definitief oordeel van de CHMP wordt komende maand (februari 2014) verwacht.


• Nood anticonceptiemiddelen, zie bericht: Start herbeoordeling noodanticonceptiemiddelen

Schorsing Vibativ en Luminity opgeheven

De schorsing van de handelsvergunning van de geneesmiddelenVibativ (telavancine) en Luminity (perflutren) is opgeheven. De eerder geconstateerde kwaliteitsproblemen zijn opgelost.

--------------------------

Sheila Sprague: ‘Intimate partner violence in orthopaedic trauma patients’. Een op de zes vrouwen die de spoedeisende hulppost bezoekt van een ziekenhuis met een botbreuk is mishandeld door haar partner. Het merendeel is emotioneel mishandeld, bij een minderheid is sprake van fysieke of seksuele mishandeling. Dit blijkt uit het onderzoek van Sprague naar de rol van traumapoli’s en othopedische poliklinieken bij het opsporen van partnergeweld. De Canadese onderzoeker heeft gegevens verzameld van drieduizend vrouwen met een botbreuk, voornamelijk uit Canada en de VS. In Nederland waren het AMC en het OLVG betrokken bij het onderzoek, verder deden mee vrouwen uit Denemarken en India. De promovenda zag regionale verschillen. In Nederland en Denemarken had slechts 12 procent van de vrouwen te maken met partnergeweld, in de VS, Canada en India was dat percentage hoger: 18 procent. De promovendus bepleit het gericht ondervragen van vrouwen met botbreuken over partnergeweld, net zoals men vrouwen boven de 50 jaar vraagt naar en onderzoekt op osteoporose. Vrouwen die te maken hebben met partnergeweld hebben meer kans door hun partner te worden vermoord. Tijdig ingrijpen kan volgens haar levens redden.

Ji Liu: ‘The role of estrogen in hypothalamic regulation of hypothalamus-pituitary-adrenal axis activity, energy homeostasis and bone metabolism’. De concentratie van het geslachtshormoon 17β-oestradiol in de hypothalamus in de hersenen van de rat reageert op blootstelling aan stress. Omgekeerd heeft hypothalaam 17β-oestradiol op zijn beurt een regulerend effect op de hoeveelheid stresshormoon die de bijnierschors aan de bloedbaan afgeeft. Uit het proefschrift van Ji Liu blijkt verder dat centrale oestrogeentoediening van invloed is op de vetverdeling in het lichaam en op de glucosestofwisseling. Deze effecten komen waarschijnlijk tot stand via het autonome zenuwstelsel, omdat toediening van 17β-oestradiol in de hersenen geen invloed had op de plasmaconcentratie van dit hormoon. Daarnaast bleek sympatische denervatie (het uitschakelen van zenuwbanen) van de lever het effect van het hormoon op de glucoseproductie te blokkeren. Opvallend was dat ook een effect van centraal oestrogeen werd gevonden op de botvorming. Dit betekent dat oestrogeen naast de bekende directe effecten op de botstofwisseling ook indirecte effecten heeft via een neurale route. In theorie zou dit in de toekomst kunnen leiden tot nieuwe behandelmogelijkheden voor osteoporose.

Volgens een artikel in The Journal of Endocrin (The effect of intense exercise on the female reproductive system, MP Warren, NE Perlroth) treedt het uitblijven van de eerste menstruatie (primaire amenorroe) vooral dan op wanneer men zeer vroeg intensief begint te sporten, wanneer men te fel dieet en wanneer men een uithoudingssport beoefent. Ook familiale antecedenten beïnvloeden het begin van de menstruatie. Aan de andere kant tonen verschillende studies duidelijk aan, dat de maandstonden daarna ook uitblijven bij intensieve sportbeoefening en bij diëten die tegelijk caloriearm en rijk aan koolhydraten zijn. Vooral jonge uithoudingsatletes die laat zijn beginnen menstrueren worden hierdoor getroffen. Secundaire amenorroe met oestrogeentekort in het bijzonder vormt een reden tot ongerustheid omdat dit gepaard kan gaan met osteoporose op jeugdige leeftijd, een verhoogde kans op herhaaldelijke stressfacturen, scoliose (ruggengraatsverkromming), urine-incontinentie, het risico van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, vaginale droogheid, en doffe haren. Jonge vrouwen met amenorroe moeten eveneens gewezen worden op het gevaar voor een eventuele zwangerschap.

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Bosulif (bosutinib), goedgekeurd voor een beperkte indicatie voor de behandeling van volwassenen met Philadelphia chromosoom positieve chronische lymfatische leukemie (Ph+ CLL). Het gaat om patiënten die eerder behandeld zijn met één of meer tyrosine kinase remmers, en voor wie imatinib, nilotinib en dasatinib niet behoren tot de behandelmogelijkheden. Het middel is voorwaardelijk toegelaten en de firma zal aanvullende data moeten genereren binnen de goedgekeurde indicatie.


• Jetrea (ocriplasmin), voor de behandeling van de oogaandoening vitreomaculair tractiesyndroom (VMT), inclusief als deze geassocieerd is met een klein gaatje in de macula van het oog.

Weigering handelsvergunningen*

• Raxone (idebenone), bedoeld voor de behandeling van patiënten met Leber’s erfelijk optische neuropathie (LHON, erfelijk disfunctioneren van de oogzenuw). Geweigerd omdat de werkzaamheid onvoldoende was onderbouwd.

* Bij deze weigeringen kan de firma nog in beroep gaan.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Humira (adalimumab), mag nu worden gebruikt bij polyarticulaire juveniele idiopathische artritis bij kinderen vanaf 2 jaar (was 4 jaar).


• Ilaris (canakimumab), het gaat om uitbreiding met een gelimiteerde indicatie voor de behandeling van patiënten met frequente jichtaanvallen (minimaal 3 aanvallen in de voorgaande 12 maanden), bij wie NSAIDs of colchicine gecontra-indiceerd zijn, niet getolereerd worden of onvoldoende effectief zijn en voor wie herhaald gebruik van corticosteroïden niet geschikt is.


• Komboglyze (saxagliptin / metformin) en Onglyza (saxagliptin), uitbreiding van het gebruik in combinatie met een sulfonylureumderivaat in triple therapie (saxagliptin+metformin+SU).


• Pegasys (peginterferon alfa-2a), mag in combinatie met ribavirine nu ook worden gebruikt voor de behandeling van kinderen vanaf vijf jaar met chronische hepatitis C die nog niet eerder behandeld zijn en positief zijn getest op HCV-RNA. Voor deze indicatie is een speciale kinderformulering ontwikkeld. Voor start van behandeling dient een arts in overweging te nemen dat deze combinatietherapie kan zorgen voor een tragere groei en het onduidelijk is of dit hersteld als de behandeling wordt gestopt.

Arbitrage

• Formodual 100/6 microgram/dosis, verzoek voor indicatie uitbreiding waardoor het product nu ook als zo nodig medicatie voor astma kan worden gebruikt tezamen met onderhoudstherapie, is toegekend. Binnen de wederzijdse erkenningsprocedure was eerder verschil van mening tussen de lidstaten.

Terugtrekkingen

• Loulla (mercaptopurine), deze is teruggetrokken omdat er al een mercaptopurine bevattend middel voor kinderen aanvaard is en de firma de weesgeneesmiddel status hiervan niet kon doorbreken.


• Memantine FGK (memantine), hier ging het om een formulering met verlengde afgifte in plaats van een directe afgifte. De firma kon de vragen van de CHMP naar de onderbouwing van de werkzaamheid onvoldoende beantwoorden.

Overig nieuws CHMP

• Prolia (denosumab), binnenkort zal de productinformatie worden aangepast, naar aanleiding van meldingen van atypische femurfracturen. Een verhoogd risico van dit type fracturen is al eerder gerapporteerd bij bifosfonaten (een ander type anti-resorptieve behandeling bij postmenopauzale osteoporose). Voorschrijvers zullen middels een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC), worden geïnformeerd.

Mensen met COPD hebben vrijwel altijd ook andere kwalen onder de leden. De helft van de patiënten met matig tot ernstig COPD heeft zelfs vier of meer bijkomende kwalen. Dat schrijven onderzoekers van het Universitair Ziekenhuis Maastricht deze maand in het American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Zij keken gericht naar chronische nierproblemen, bloedarmoede, hoge bloeddruk, obesitas, ondergewicht, spierafbraak, verhoogde glucosewaarden, verstoorde cholesterolhuishouding, osteoporose, angststoornissen, depressie, aderverkalking en hartziekten. Ook bepaalden ze verschillende ontstekingsfactoren in het bloed. Ruim 97 procent van de tweehonderd onderzochte COPD-patiënten had ook minimaal één van deze aandoeningen.