Bepaalde chromosoomafwijkingen bij een van de ouders - bijvoorbeeld een stukje chromosoom op de verkeerde plek - geeft een verhoogde kans op afwijkingen bij een embryo. Dat kan resulteren in een miskraam. De richtlijn voor gynaecologen schreef daarom voor dat ouders die voor een tweede keer een miskraam kregen, standaard een chromosoomonderzoek werd aangeboden. Het aantal chromosoomonderzoeken nam fors toe maar het aantal opgespoorde dragers niet. Franssen onderzocht een groot aantal paren met herhaalde miskraam die voor chromosoomonderzoek in aanmerking kwamen. Ze vond vier factoren die de kans op een structurele chromosoomafwijking in deze groep verhogen: een relatief lage leeftijd van de moeder bij herhaalde miskraam, een voorgeschiedenis van drie of meer miskramen, ouders met twee of meer miskramen en een broer of zus met twee of meer miskramen. In gemiddeld zes jaar na het chromosoomonderzoek kreeg de helft van de dragerparen tenminste één miskraam, tegenover eenderde van de paren zónder chromosoomafwijking. Toch waren er in beide groepen uiteindelijk evenveel paren met tenminste één gezond kind na het chromosoomonderzoek. Onder de 550 zwangerschappen van de dragerparen werden bovendien slechts twee ongebalanceerde chromosoomafwijkingen opgespoord door middel van prenatale diagnostiek. De onderzoekster concludeert dat chromosoomonderzoek geen efficiënte manier van screenen is. Proefschrift: Maureen Franssen, titel: "Efficiency of parental chromosome analysis in couples with recurrent miscarriage".

Emmy van den Boogaard: ‘Optimizing quality of care for couples with recurrent miscarriage’. Het al of niet hebben van opeenvolgende miskramen houdt geen verband met een chromosoomafwijking of een bepaalde bloedafwijking (het antifosfolipidensyndroom). Dit stelt Van den Boogaard in haar proefschrift over herhaalde miskramen. Patiënten met herhaalde miskraam hebben een verhoogd risico op onderliggende afwijkingen. (Inter)nationale literatuur is niet eenduidig over de definitie van herhaalde miskraam. De promovendus heeft de relatie bestudeerd tussen obstetrische voorgeschiedenis (volgorde en aantal voorafgaande miskramen) en het risico op onderliggende chromosoomafwijkingen en antifosfolipidensyndroom, in een poging tot een betere definiëring van herhaalde miskraam te komen. In het tweede deel van het proefschrift bespreekt Van den Boogaard de invoering van de richtlijn herhaalde miskraam in de klinische praktijk. Daarin wordt artsen de mogelijkheid geboden evidence based patiëntenzorg toe te passen. In de praktijk werd de eerste Nederlandse richtlijn herhaalde miskraam slecht toegepast. Met de ontwikkelde implementatiestrategie werd een verbetering in het gebruik voor de meeste aspecten van de richtlijn bereikt.

Overgewicht blijkt de kans op een miskraam te vergroten. Dat zeggen onderzoekers van de universiteit van Sheffield, Engeland. Ernstig overgewicht is een snel groeiend probleem wereldwijd. Daarmee wordt ook het aantal vrouwen dat te zwaar is gedurende de vruchtbare leeftijd groter. Uit analyse van de gegevens uit zestien studies komt naar voren dat vrouwen die ernstig overgewicht hebben 67 procent meer kans hebben op een miskraam. Dat risico blijkt nog hoger te liggen wanneer de vrouw extra medische behandeling nodig heeft gehad om zwanger te kunnen raken.

Toediening van progesteron in het eerste trimester verbetert de zwangerschapsuitkomst van vrouwen met herhaalde miskramen niet. Dat publiceren onderzoekers van het AMC vandaag in The New England Het hormoon progesteron wordt veelvuldig voorgeschreven bij vrouwen die te maken krijgen met onverklaarde herhaalde miskramen. Naar nu blijkt is dit zonder effect op de uitkomst van de zwangerschap. Deze conclusie volgt uit de zogenaamde PROMISE-studie die door het AMC samen met 8 Nederlandse ziekenhuizen en 36 Engelse ziekenhuizen werd uitgevoerd onder 1568 vrouwen. “Deze vrouwen hadden al minstens drie keer zonder aanwijsbare reden een miskraam gehad. De helft van de vrouwen kreeg progesteron, de andere helft een placebo,” aldus AMC-gynaecoloog dr. Goddijn. De onderzoekers moesten concluderen dat het aantal levendgeborenen in de groep die progesteron kreeg niet verschilde van de groep die placebo’s kreeg. Conclusie: toediening van extra progesteron heeft geen effect op de uitkomst van een zwangerschap. Overigens heeft de toediening van progesteron ook geen nadelige bijwerkingen voor de vrouw of de zwangerschap. Tijdens een normaal verlopende zwangerschap speelt progesteron een belangrijke rol bij de innesteling van het embryo. Het wordt in het eerste trimester van een zwangerschap geproduceerd in de eierstokken en de placenta. Na ongeveer 12 weken zwangerschap neemt de placenta de gehele progesteronproductie over. Omdat progesteron zo’n belangrijke rol heeft, was de theorie dat bij herhaalde miskramen het toedienen van extra progesteron effect zou kunnen hebben. Vrouwen met onverklaarde herhaalde miskramen kregen daarom tot nu toe vaak progesteronsupplementen voorgeschreven in het eerste trimester van hun zwangerschap. Dr Goddijn: “De PROMISE-studie is het eerste grootscheepse onderzoek naar de werking van extra progesteron bij herhaalde miskramen. Helaas moeten we concluderen dat dit niet de oplossing biedt die we zouden willen. Maar we blijven doorgaan met wetenschappelijk onderzoek om de biologische processen bij herhaalde miskramen te achterhalen. Zo hopen we op een dag het aantal miskramen te kunnen verminderen.” Aan het onderzoek namen naast het AMC ook het OLVG, UMCU, LUMC, UMCG, Maxima MC, Isala Zwolle, het MC Leeuwarden en het Atrium MC Heerlen mee.

Het starten van een gezin op latere leeftijd is een tendens van de laatste vier decennia. Bij de meeste vrouwen daalt de vruchtbaarheid echter vanaf hun middertiger jaren. Dit betekent dat vele paren proberen om zwanger te worden in een periode waarin de fecunditeit van de vrouw, dat wil zeggen de kans op een zwangerschap per cyclus, al afneemt. Deze afname in de kans op zwangerschap is geassocieerd met het verlies van eicellen. Vrouwen worden geboren met een beperkt aantal eicellen dat gedurende de reproductieve levensfase steeds verder afneemt door eisprongen en celdood. Het overgebleven aantal eicellen dat een vrouw op een bepaald moment nog heeft, wordt de ovariële reserve genoemd. Uiteindelijk leidt het verlies aan eicellen tot de overgang (menopauze). Behalve een afname in het aantal eicellen neemt ook de kwaliteit van deze eicellen af als de vrouw ouder wordt. Hierdoor neemt met het stijgen van de leeftijd haar kans op een zwangerschap met een chromosomale afwijking toe, met name de kans op een trisomie (bijvoorbeeld Down syndroom) of een miskraam. Het is onduidelijk of de afname van het aantal eicellen, de ovariële reserve, in direct verband staat met de afname van de kwaliteit van de resterende eicellen. Dit proefschrift onderzoekt de hypothese dat een verminderde eicelvoorraad geassocieerd is met een lagere kwaliteit van de resterende eicellen, wat leidt tot een verhoogd risico op een miskraam of trisomie. In dit proefschrift worden drie afgeleiden voor verminderde ovariële reserve gebruikt: 1) een operatie aan de eierstokken (ovariële chirurgie), 2) een lage hoeveelheid eicellen bij een IVF-behandeling met hormoonstimulatie en 3) blootstelling aan sigarettenrook in de baarmoeder, dat wil zeggen dat de moeder rookte toen ze zwanger was van de vrouw die wordt onderzocht. Als afgeleide van verminderde eicelkwaliteit zijn zwangerschap van een vrucht met een trisomie en miskraam gebruikt. Bovendien veronderstelden we dat blootstelling aan sigarettenrook in de baarmoeder door schade aan de eierstokken leidt tot een verminderde ovariële reserve vroeg in het leven en daardoor ook geassocieerd is met menopauze op jongere leeftijd.

Bron: RUG

De relatief lage opkomst van zwangere vrouwen voor de combinatietest lijkt samen te hangen met een positieve attitude ten opzichte van het Down syndroom en een negatieve houding ten opzichte van zwangerschapsafbreking. Daarnaast speelde de financiële drempel die alleen voor vrouwen jonger dan 36 jaar aanwezig was, waarschijnlijk ook een rol. Dit concludeert arts-onderzoeker Merel Bakker, die ook zocht naar manieren om de kwaliteit van prenatale screening te verbeteren. Belangrijk bij de combinatietest is de meting van de dikte van de nekplooi. Samen met de leeftijd van de moeder en bepaalde markers in het bloed voorspelt dit de individuele kans op het Down, Patau en Edwards syndroom. Naast de gewone, handmatige meting van de nekplooi is een semiautomatische meting ontwikkeld. Uit onderzoek van Bakker bleek deze bij ervaren echoscopisten geen toegevoegde waarde te hebben. Ook bracht Bakker de kans op een miskraam na het verrichten van een vruchtwaterpunctie of een vlokkentest in kaart. Zij vond een lagere kans op een miskraam dan eerder in de literatuur beschreven is, mits de test wordt uitgevoerd door een ervaren arts. Een verdikte nekplooi is naast een indicatie van verhoogd risico op Down syndroom (trisomie 21) ook indicatief voor een verhoogd risico op trisomie 18 en 13. Er zijn echter meer genetische syndromen die hiermee geassocieerd zijn. Het meest voorkomende is het Noonan syndroom. Hierbij is vaak sprake van karakteristieke gelaatskenmerken, een brede nek, een associatie met bepaalde aangeboren hartafwijkingen en een bescheiden lengte. Kinderen met het Noonan Syndroom kunnen een lichte ontwikkelingsachterstand hebben. Bakker bracht in kaart welke echoscopische kenmerken voorspellend zijn voor de aanwezigheid van Noonan syndroom. Zij definieerde een aantal kenmerken die, hoewel zij subtiel en aspecifiek kunnen zijn, indien aanwezig pleiten voor gerichte DNA-analyse naar het Noonan syndroom. De rol van de eerste trimester echo zal na introductie van de NIPT in de toekomst verschuiven van in de eerste plaats screening op chromosomale afwijkingen naar screening op onder meer structurele afwijkingen en een bredere risicoschatting in de zwangerschap. Deze nieuwe rol van de eerste trimester screening kan tot grote veranderingen in de geboortezorg leiden. Merel Bakker (1981) studeerde geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam. Het promotieonderzoek verrichtte zij binnen het UMCG bij het onderzoeksinstituut SHARE, binnen het onderzoeksprogramma Reproductive Origins of Adult Health and Disease. Bakker is momenteel in opleiding tot gynaecoloog.

Bron: RUG

'Zwangere vrouwen die willen weten of hun kind het downsyndroom heeft, kunnen beter zo snel mogelijk bloed laten afnemen', aldus arts-echoscopist Melanie Engels. De 'eerste trimester combinatietest' bepaalt de kans dat een ongeboren kind een chromosoomafwijking (o.a downsyndroom) heeft. Is de kans verhoogd, dan volgt er vaak een vruchtwaterpunctie die 100% zekerheid geeft, maar wel het risico van een miskraam met zich meebrengt. Meestal blijkt het toch vals alarm. Engels vond dat minder vrouwen ten onrechte een verhoogde-kans-uitslag krijgen, als hun bloed vóór een zwangerschapsduur van 11 weken wordt afgenomen. Bovendien blijkt dat de leeftijd van de moeder beter niet kan worden meegewogen bij de kansbepaling. Engels promoveert 31 januari bij VUmc. Melanie Engels, tevens screeningscoördinator voor de regio Noord-Holland, onderzocht een zwangerenpopulatie die de combinatietest had laten doen in de periode van 2004 tot en met 2011 in de regio Noord-Holland (ruim 35.000 zwangeren). De combinatietest spoort bij zowel jonge als oudere vrouwen ongeveer 95% van de zwangerschappen op waarbij er sprake is van het downsyndroom. Engels toonde aan dat minder vrouwen ten onrechte een uitslag met een verhoogde kans krijgen als hun bloed vóór een zwangerschapsduur van 11 weken wordt afgenomen. Dat is ook het geval als de leeftijd van de moeder uit de kansberekening wordt weglaten. Een daling van het aantal verhoogde-kans-uitslagen leidt tot een daling van het aantal vruchtwaterpuncties en vlokkentesten en daarmee tot een daling in het aantal miskramen ten gevolge van deze ingrepen. Met het toenemen van de leeftijd van de moeder stijgt de kans op het krijgen van een kind met downsyndroom. Op basis van de leeftijd van de moeder, twee bloedwaarden (bloedafname tussen 9 en 14 weken) en de nekplooimeting bij het kind (echo tussen 11 en 14 weken) wordt de kans berekend op het krijgen van een kind met downsyndroom. Als de uitslag een verhoogde kans laat zien, kan er met een diagnostische test (vruchtwaterpunctie of vlokkentest) met zekerheid worden vastgesteld of het kind daadwerkelijk een chromosoomafwijking heeft. Bij deze punctie en vlokkentest is er een kleine kans op een miskraam als gevolg van het onderzoek (0.5%). In 2007 is prenatale screening geïntroduceerd in Nederland. Alle zwangere vrouwen worden sindsdien geïnformeerd over de zogenoemde 'eerste trimester combinatietest', een test die de kans bepaalt dat het ongeboren kind een chromosoomafwijking (o.a downsyndroom) heeft. Op korte termijn zal de non-invasieve prenatale test (NIPT) in Nederland in studieverband worden aangeboden aan zwangeren met een verhoogde-kans-uitslag na de combinatietest. Deze test biedt geen 100% zekerheid, maar zal bij deze groep zwangeren meer dan 99 van de 100 zwangerschappen waarbij sprake is van het downsyndroom opsporen.

Over een paar jaar is het mogelijk via bloedonderzoek van een zwangere vrouw vast te stellen of haar baby het syndroom van Down heeft. Dat verwacht gynaecoloog Lieve Christiaens. Zij zegt dit in het oktobernummer van Uniek, het magazine van het UMC Utrecht. In het bloed van zwangere vrouwen zit erfelijk materiaal van haar baby. Geavanceerde testen maken het mogelijk om de baby genetisch te onderzoeken na een eenvoudige bloedafname bij de moeder. Zo is bijvoorbeeld het syndroom van Down op te sporen. “Met deze nieuwe methode kunnen we het aantal vlokkentesten en vruchtwaterpuncties drastisch verminderen”, vertelt gynaecoloog Lieve Christiaens van het UMC Utrecht. “In sommige instituten in Amerika en China wordt het al aangeboden. In Nederland werken de UMC’s samen aan het Non Invasieve Trisomie Onderzoek. Dit houdt in dat we deze methode gaan valideren met het doel de test straks ook hier te kunnen aanbieden. Als we de handen ineenslaan, kan het al over twee jaar zover zijn.” De nieuwe test zou miskramen kunnen voorkomen. In drie per duizend gevallen leidt een vruchtwaterpunctie tot een miskraam van een gezond kindje. In Nederland worden zo’n tienduizend vruchtwaterpuncties en vlokkentesten per jaar uitgevoerd. Dat veroorzaakt ongeveer dertig miskramen per jaar. Wetenschappers zijn net mensen. We moeten de romantische mythe over nobele, belangeloze wetenschappers niet langer in stand houden, vindt decaan Frank Miedema. De dodelijke spierziekte ALS is nog steeds niet te genezen. Het UMC Utrecht blijft speuren naar oorzaken van de ziekte, in de hoop dat het leidt tot nieuwe medicijnen.

Paulien de Jong: Inherited thrombophilia and pregnancy complications’. De Jong onderzoekt de relatie tussen trombofilie (een aandoening waarbij het bloed makkelijker bloedpropjes vormt dan normaal) en zwangerschapscomplicaties. Ze kijkt of de toepassing van antitrombotische therapie werkt bij vrouwen met erfelijke trombofilie die herhaaldelijk een miskraam hebben gehad.

Mannen met azoöspermie (afwezigheid van zaadcellen in het sperma) hebben het hoogste risico op chromosoomafwijkingen. Dat ontdekten UMCG-onderzoeker Elsbeth Dul en haar collega’s in onderzoek onder paren met vruchtbaarheidsproblemen. Daarom is het volgens hen effectiever en goedkoper om alleen mannen met azoöspermie op chromosoomafwijkingen te testen, en het dure en tijdrovende chromosomenonderzoek bij alle andere mannen achterwege te laten. Mannen met een verminderde zaadkwaliteit hebben vaker chromosoomafwijkingen dan mannen zonder vruchtbaarheidsproblemen. Toen het in 1992 mogelijk werd voor deze groep mannen en hun partners om een IVF-ICSI te ondergaan (een soort aangepaste IVF-behandeling waarbij de embryoloog in het laboratorium een bewegende zaadcel selecteert en met een glaspipetje injecteert in de eicel), dacht men dat het aantal kinderen met aangeboren afwijkingen wel eens zou kunnen toenemen. Daarom werd in de landelijke richtlijn vastgelegd dat verminderd vruchtbare mannen met een kinderwens standaard een chromosoomanalyse moeten ondergaan. Dit dure en tijdrovende onderzoek bleek echter weinig effectief: er werden weinig chromosoomafwijkingen gevonden. Dul en haar collega’s wilden de screening effectiever maken, en onderzochten daarom in welke groep mannen de kans op chromosoomafwijkingen het hoogst is. Dit blijken mannen met azoöspermie te zijn. Van deze groep mannen blijkt 15,4% chromosoomafwijkingen te hebben, terwijl dat percentage in de groep non-azoösperme mannen (mannen die wel zaadcellen maken) slechts 2,5% is. Op basis van deze resultaten stelden de onderzoekers voor om het screenen te beperken tot mannen met azoöspermie en mannen met non-azoöspermie met een bijkomende risicofactor, zoals herhaalde miskraam. Het onderzoek heeft ertoe geleid dat de landelijke richtlijn inmiddels is aangepast. Elsbeth Dul (1978) studeerde Geneeskunde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen. Zij verrichtte haar promotieonderzoek binnen onderzoeksinstituut SHARE van het Universitair Medisch Centrum Groningen, waar Dul in opleiding is tot gynaecoloog.

Extra anticonceptiemaatregelen voor mannen en vrouwen zijn noodzakelijk voor, tijdens en na de behandeling met het transplantatiegeneesmiddel mycofenolaatmofetil (CellCept). Het risico op spontane abortussen en geboorteafwijkingen is hoog als het middel voor of tijdens de zwangerschap wordt gebruikt. Ook heeft het medicijn mogelijk invloed op de kwaliteit van sperma. Dit kan leiden tot misvorming van de vrucht of een miskraam veroorzaken. Het College ter Beoordeling Geneesmiddelen (CBG) adviseert zorgverleners extra aandacht te geven aan de voorzorgsmaatregelen en patiënten goed in te lichten over de mogelijke risico’s. Mycofenolaatmofetil kan worden gebruikt bij orgaantransplantaties. Het voorkomt afstoting door het lichaam van een getransplanteerd orgaan. In de huidige productinformatie (SmPC) en bijsluiter van mycofenolaatmofetil wordt al gewaarschuwd het middel niet te gebruiken tijdens de zwangerschap. Dit wordt uitgebreid met de nieuwe informatie. Zorgverleners krijgen extra materialen om patiënten goed te kunnen voorlichten over de risico’s. Advies aan voorschrijvers: Mycofenolaatmofetil niet gebruiken tijdens de zwangerschap, tenzij er geen geschikte alternatieve behandeling is om orgaanafstoting te voorkomen. Zeer effectieve extra anticonceptie voor mannen en vrouwen is noodzakelijk vóór, tijdens en na de behandeling. Voor behandeling met mycofenolaatmofetil een uitgebreide zwangerschapstest toepassen die uitwijst dat de vrouw niet zwanger is. Patiënten mogen een specifieke periode tijdens en na de behandeling geen bloed en sperma doneren. De firma Roche Nederland B.V. heeft hierover een brief verstuurd, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het CBG en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar alle cardiologen (waaronder harttransplantatieartsen), nefrologen (waaronder niertransplantatieartsen), MDL-artsen (waaronder levertransplantatieartsen), longartsen (waaronder longtransplantatieartsen), overige transplantatieartsen, gynaecologen en ziekenhuisapothekers (en genoemde zorgverleners in opleiding). Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een DHPC op de hoogte gebracht.

Het baarmoederslijmvlies geeft alleen gezonde embryo"s de gelegenheid om uit te groeien tot een baby. Dat blijkt uit het promotieonderzoek van gynaecoloog in opleiding Gijs Teklenburg van het UMC Utrecht. "Menselijke voortplanting is bijzonder ineffectief", stelt gynaecoloog in opleiding Gijs Teklenburg. De kans op een zwangerschap per menstruatiecyclus is slechts twintig procent bij een gezond stel. Dat is niet vreemd, want veel embryo"s zijn van slechte kwaliteit. Ze hebben bijvoorbeeld niet het juiste aantal chromosomen. Teklenburg vroeg zich in zijn promotieonderzoek af hoe het lichaam de juiste embryo"s selecteert. Hij analyseerde daarom de biologische activiteit in het baarmoederslijmvlies tijdens het innestelen van menselijke embryo"s. Teklenburg bepaalde de concentraties van veertien immunologische signaalstoffen. Met gekweekte cellen uit het baarmoederslijmvlies bootste hij de natuurlijke situatie na. In de experimenten lukt het driekwart van de geïmplanteerde embryo"s niet om in te nestelen, slechts een kwart slaagt daarin. Wat blijkt: bij succesvolle embryo"s zijn weinig veranderingen zichtbaar in het baarmoederslijmvlies. Maar bij slechte embryo"s, die later vaak worden afgestoten, juist heel veel. Het lijkt erop alsof het baarmoederslijmvlies klaar staat voor innesteling, maar bij een slecht embryo actief besluit tot afstoting. Het baarmoederslijmvlies selecteert embryo"s dus op kwaliteit. Teklenburg bevestigde deze vinding in een onderzoek naar vrouwen die herhaaldelijk (drie of meer) miskramen hebben gekregen. Hij analyseerde cellen uit het baarmoederslijmvlies van deze vrouwen. Het baarmoederslijmvlies blijkt inderdaad anders te reageren. Teklenburg: "Door het ontbreken van natuurlijke embryoselectie worden deze patiënten snel zwanger, maar leiden zwangerschappen vaker tot een miskraam." (Teklenburg publiceerde deze resultaten in twee artikelen het tijdschrift PLoS ONE in april van dit jaar.) Gijs Teklenburg promoveert op 7 december aan het UMC Utrecht. Zijn proefschrift is getiteld "Preimplantation embryo-endometrial signalling". Prof. dr. Nick Macklon en prof. dr. Cobi Heijnen begeleidden zijn onderzoek.

De screening op Downzwangerschappen is relatief makkelijk te verbeteren, stelt arts-onderzoeker Wendy Koster van het UMC Utrecht en het RIVM in haar proefschrift. Een nieuwe test verhoogt het opsporingspercentage van 75 naar 90 procent. Koster promoveert 14 september. De Downscreening is gebaseerd op de combinatie van nekplooimeting, leeftijd van de moeder en markers in het bloed. In het bloed van moeders die in verwachting zijn van een kind met het Downsyndroom komen eiwitten in andere concentraties voor dan wanneer het kind gezond is. De huidige screening gebruikt twee van deze eiwitten of markers. Koster beschrijft een aantal nieuwe eiwitten die het Downsyndroom kunnen voorspellen. Het gebruik van deze extra markers, plus een extra bloedafname voor de elfde zwangerschapsweek, kan het percentage opgespoorde Downzwangerschappen verhogen naar 90 procent. Internationaal onderzoek had de vier eiwitten (ADAM12, PP13, PlGF en thCG) aan het licht gebracht als mogelijke voorspellers van Downsyndroom. Koster heeft dat in een groot onderzoek getest en bevestigd. "Dit is al winst", stelt Koster, "maar de nieuwe markers zijn ook bruikbaar voor het opsporen van andere aangeboren aandoeningen, zoals trisomie 18 en 13, en ernstige zwangerschapscomplicaties zoals zwangerschapsvergiftiging. Nieuwe laboratoriumtechnieken maken het bovendien mogelijk meerdere markers tegelijkertijd te bepalen. In de toekomst hopen we alle metingen snel en goedkoop via een chip te kunnen doen." Alle zwangere Nederlandse vrouwen krijgen een screening op Downsyndroom aangeboden en ongeveer 23 procent maakt daar gebruik van. Dankzij de screening wordt 70 tot 75 procent van de Down-zwangerschappen opgespoord. Down-syndroom is ook op te sporen via een vruchtwaterpunctie. Maar die ingreep is kostbaar en geeft bovendien kans op een miskraam. Downsyndroom is de meest voorkomende chromosomale afwijking en komt voor bij ongeveer 1 op de 500 tot 800 levend geboren kinderen. Mensen met het Downsyndroom bezitten drie kopieën (trisomie) van chromosoom 21 waardoor ze cognitieve en fysieke afwijkingen hebben. De helft van deze patiënten heeft een aangeboren hartafwijking. Downpatiënten hebben vaak ernstige ziekten, zoals Alzheimer, leukemie en epilepsie en ze hebben een kortere levensverwachting.

Zowel zorgprofessionals, zwangeren en hun partner als ook ouders van kinderen met Downsyndroom zijn positief over het gebruik van NIPT voor screening naar chromosomale afwijkingen. Ze denken dat de betere NIP-test de prenatale screening laagdrempeliger kan maken waardoor de zwangere beter in staat is een reproductieve keuze te maken. Een keuze die niet wordt beïnvloed door de kans op een miskraam zoals eerder bij een vruchtwaterpunctie, of een onzekere testuitslag zoals bij de combinatietest. Zwangeren hebben wel zorgen over de laagdrempeligheid die kan leiden tot routinisatie, ondoordacht gebruik of (sociale) druk om te testen. Daarom moet er veel aandacht worden gegeven aan goede, niet-directieve counseling, waarbij gebalanceerde en neutrale informatie over (leven met) Downsyndroom wordt gegeven. Ook kunnen innovatieve strategieën en keuzehulpen behulpzaam zijn bij counseling. In het bijzonder, maar niet exclusief, voor zwangeren met een laag opleidingsniveau en/of lage gezondheidsvaardigheden. Aldus gezondheidswetenschapper Rachèl van Schendel die onderzoek deed naar de perspectieven van verschillende gebruikersgroepen van de NIPT. Zij promoveert 7 december bij VUmc. De meerderheid van de zwangeren die NIPT aangeboden kreeg als vervolgtest na een verhoogd risico uitslag bij de combinatietest kon een geïnformeerde keuze maken voor NIPT. Zij waren blij dat hen deze test was aangeboden. De meerderheid was gerustgesteld door een normale NIPT uitslag en had geen spijt van het laten doen van deze test. Het aanbieden van NIPT binnen de context van een nationale onderzoekstudie (TRIDENT studie) heeft er voor gezorgd dat NIPT op een verantwoorde wijze geïmplementeerd kon worden in Nederland. In 2017 zal NIPT in studieverband als eerste screeningstest worden aangeboden aan alle zwangeren. Uit het onderzoek van Van Schendel blijkt verder dat men ook interesse heeft om de NIPT breder, voor meerdere aandoeningen in te zetten. Zo kan in de toekomst meer leed worden voorkomen. Ook kan het de huidige focus van NIPT op Downsyndroom afhalen. Er is echter meer discussie nodig voor welke aandoeningen dit acceptabel is en wie dit bepaalt. Ook is het van belang zo'n brede NIP-test aan te bieden op een manier die het maken van een geïnformeerde keuze bevordert in plaats van ondermijnt.

Bron: VUmc

Mannen met azoöspermie (afwezigheid van zaadcellen in het sperma) hebben het hoogste risico op chromosoomafwijkingen. Dat ontdekten UMCG-onderzoeker Elsbeth Dul en haar collega’s in onderzoek onder paren met vruchtbaarheidsproblemen. Daarom is het volgens hen effectiever en goedkoper om alleen mannen met azoöspermie op chromosoomafwijkingen te testen, en het dure en tijdrovende chromosomenonderzoek bij alle andere mannen achterwege te laten. Mannen met een verminderde zaadkwaliteit hebben vaker chromosoomafwijkingen dan mannen zonder vruchtbaarheidsproblemen. Toen het in 1992 mogelijk werd voor deze groep mannen en hun partners om een IVF-ICSI te ondergaan (een soort aangepaste IVF-behandeling waarbij de embryoloog in het laboratorium een bewegende zaadcel selecteert en met een glaspipetje injecteert in de eicel), dacht men dat het aantal kinderen met aangeboren afwijkingen wel eens zou kunnen toenemen. Daarom werd in de landelijke richtlijn vastgelegd dat verminderd vruchtbare mannen met een kinderwens standaard een chromosoomanalyse moeten ondergaan. Dit dure en tijdrovende onderzoek bleek echter weinig effectief: er werden weinig chromosoomafwijkingen gevonden. Dul en haar collega’s wilden de screening effectiever maken, en onderzochten daarom in welke groep mannen de kans op chromosoomafwijkingen het hoogst is. Dit blijken mannen met azoöspermie te zijn. Van deze groep mannen blijkt 15,4% chromosoomafwijkingen te hebben, terwijl dat percentage in de groep non-azoösperme mannen (mannen die wel zaadcellen maken) slechts 2,5% is. Op basis van deze resultaten stelden de onderzoekers voor om het screenen te beperken tot mannen met azoöspermie en mannen met non-azoöspermie met een bijkomende risicofactor, zoals herhaalde miskraam. Het onderzoek heeft ertoe geleid dat de landelijke richtlijn inmiddels is aangepast. Elsbeth Dul (1978) studeerde Geneeskunde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen. Zij verrichtte haar promotieonderzoek binnen onderzoeksinstituut SHARE van het Universitair Medisch Centrum Groningen, waar Dul in opleiding is tot gynaecoloog.

Embryoreductie kan bij een meerlingenzwangerschap de draagduur met enkele weken verlengen, maar de risico’s op vroeggeboorte en sterfte van één of meer kinderen worden niet verlaagd. Ook kan de zwangerschap mislopen door de ingreep zelf. Dit concludeert Lidewij van de Mheen die onderzoek deed naar meerlingzwangerschappen. Zij promoveert op 18 maart bij VUmc. Meerlingzwangerschappen, waarbij er meerdere foetussen tegelijkertijd in de baarmoeder groeien, vormen ongeveer 2% van de zwangerschappen in Nederland. Ze zorgen voor een verhoogd risico op complicaties voor zowel moeder als kinderen. De moeder kan last krijgen van een hoge bloeddruk, zwangerschapsvergiftiging of suikerziekte. En bij de bevalling is er een verhoogde kans op keizersnede of veel bloedverlies. Voor de kinderen is er een verhoogde kans op vroeggeboorte. Hoe vroeger de baby geworden wordt, hoe groter de kans op sterfte of het ontstaan van een handicap. Bij embryoreductie worden één of meer foetussen gedood in de hoop dat de verhoogde kans op complicaties afneemt. Van de Mheen onderzocht zwangerschappen waarbij embryoreductie heeft plaatsgevonden. Ze ontdekte dat embryoreductie de gemiddelde zwangerschapsduur met enkele weken verlengde maar dat de risico’s op vroeggeboorte en sterfte van één of meer kinderen niet verlaagd worden. De ingreep zelf is echter ook niet zonder risico’s. Er kan bloedverlies ontstaan of er kan een miskraam optreden. “Er is dus een risico dat de zwangerschap misgaat door de procedure zelf en dit is belangrijk om te vertellen aan aanstaande ouders die de procedure overwegen te ondergaan.” Van de Mheen stelt dat het voor vervolgonderzoek belangrijk is om in kaart te brengen wat de overwegingen voor aanstaande ouders zijn om wel of geen embryoreductie te doen en de psychologische gevolgen hiervan. “Ook willen we voor vervolgonderzoek van de overgebleven kinderen weten hoe ze zich op de lange termijn ontwikkelen.”

De Nederlandse Universitair Medische Centra zijn verheugd dat zij per 1 april 2014 mogen starten met de Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT). Voorlopig is de test alleen beschikbaar voor zwangere vrouwen die op basis van de combinatietest een verhoogde kans hebben op een kind met trisomie 21 (downsyndroom), trisomie 18 (edwardssyndroom) of trisomie 13 (patausyndroom). Dankzij de NIPT-test hoeven de meeste zwangere vrouwen geen vlokkentest of vruchtwaterpunctie te ondergaan. Deze twee testen brengen een klein risico op een miskraam met zich mee. Het NIPT-consortium, waarin de UMC’s en beroepsorganisaties samenwerken, gaat de nieuwe test aanbieden in het kader van de TRIDENT studie. Vandaag brengt de Gezondheidsraad een positief advies uit aan de minister van VWS over de invoering van de NIPT-test in Nederland. De minister heeft als reactie hierop een vergunning verleend aan het NIPT-consortium om deze test per 1 april 2014 aan te bieden. De vergunning geldt voor een proefperiode. In deze periode komen alleen zwangere vrouwen voor de NIPT-test in aanmerking die een verhoogde kans hebben op een kind met downsyndroom of trisomie 13 en 18. Dit moet worden vastgesteld op basis van de combinatietest (bloedonderzoek en nekplooimeting). Ook vrouwen die 36 jaar of ouder zijn, moeten eerst de combinatietest laten afnemen. Vrouwen met een verhoogd risico vanwege een andere medische reden, bijvoorbeeld een eerder kind met downsyndroom, kunnen wel rechtstreeks in aanmerking komen voor vlokkentest of vruchtwaterpunctie of NIPT. Projectleider TRIDENT-studie Erik Sistermans (VUmc): ”De minister heeft met dit besluit een belangrijke stap gezet in de prenatale screening van zwangere vrouwen met een verhoogd risico. Zij kunnen straks kiezen voor een veilige test, die bij een gunstige uitslag een vlokkentest of vruchtwaterpunctie overbodig maakt. Ook hoeven ze niet meer de grens over voor deze test.” Het NIPT-consortium, waarin de Nederlandse UMC’s o.a. samenwerken met de beroepsorganisaties NVOG, VKGN en VKGL, gaan de TRIDENT-studie (Trial by Dutch laboratories for Evaluation of Non-Invasive Prenatal Testing) uitvoeren. De studie moet duidelijk maken hoe in Nederland het aanbod van NIPT georganiseerd en uitgevoerd moet worden. Meer informatie over de test is te vinden op de website www.meeroverNIPT.nl

In Nederland vond in 2008 een grote uitbraak plaats van Q-koorts. Onderzoeker H. Roest van de UU stelt dat melkgeiten en schapen de bron waren van deze uitbraak, zoals al werd aangenomen. Er zijn geen aanwijzingen dat mensen door andere diersoorten, zoals runderen, besmet zijn geraakt. In de Q-koortsuitbraak heeft één type van de Q-koortsbacterie Coxiella burnetii, dat vooral voorkomt bij geiten en schapen, een sleutelrol gespeeld. De typen die bij runderen gevonden werden weken sterk af van dit type en worden slechts zelden bij mensen vastgesteld. Besmette geiten verspreiden C. burnetii niet alleen tijdens een miskraam, maar ook tijdens het normale lammeren. Via het meten van de afweerstoffen kunnen pas geïnfecteerde dieren worden opgespoord.

Vanaf 1 april 2014 mogen de Nederlandse UMC's starten met de Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT). Afgelopen week werd de vergunning afgegeven door de Minister van Volksgezondheid. NIPT is een bloedtest voor zwangeren om na te gaan of het ongeboren kind een extra chromosoom 21 (Down syndroom), 13 of 18 heeft. NIPT wordt in Nederland aangeboden binnen de TRIDENT-studie. VUmc heeft de aanvraag bij VWS gedaan namens alle UMC's. Binnen de TRIDENT-studie kunnen zwangere vrouwen die op basis van de combinatietest (bloedonderzoek en nekplooimeting) een verhoogde kans van 1 op 200 of hoger hebben op een kind met een trisomie 21, 18 en 13 kiezen voor NIPT. Ook vrouwen met een verhoogd risico vanwege een andere medische reden, bijvoorbeeld een eerder kind met downsyndroom, kunnen in aanmerking komen voor NIPT. Zwangere vrouwen die 36 jaar of ouder zijn komen pas in aanmerking voor NIPT als er een verhoogde kans blijkt te zijn na de combinatietest. Vanzelfsprekend kiezen vrouwen zelf of ze al dan niet gebruik willen maken van NIPT of andere prenatale tests. Grote voordeel van NIPT is dat bij de meeste zwangere vrouwen met een verhoogde kans op een kind met een trisomie 21, 18 of 13 geen vervolgonderzoek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie) meer nodig is als de uitslag van de NIPT niet-afwijkend is. Daardoor kunnen die vrouwen de kans op een miskraam, een klein maar belangrijk risico bij deze aanvullende onderzoeken, vermijden. De kosten van NIPT, uitgevoerd na een afwijkende combinatietest, worden binnen de TRIDENT-studie geheel vergoed. Voor vrouwen onder de 36 jaar komt de combinatietest wel voor eigen rekening (160 euro); voor zwangeren die 36 jaar of ouder zijn wordt dit tot 1 januari 2015 vergoed door de zorgverzekeraar. In het NIPT consortium werken de Nederlandse UMC's o.a. samen met de beroepsorganisaties NVOG, VKGN en VKGL, KNOV, en RIVM/Centrum voor Bevolkingsonderzoek. De vergunning geldt vooralsnog alleen binnen de acht universitaire centra voor prenatale diagnostiek. Zij gaan de TRIDENT-studie (Trial by Dutch laboratories for Evaluation of Non-Invasive Prenatal Testing) uitvoeren. De studie richt zich op de vraag hoe we in Nederland kunnen komen tot een zo goed mogelijke inrichting van het aanbod van NIPT, en tot de uitvoering daarvan in de dagelijkse praktijk.

Vanaf deze maand mogen de universitair medische centra een bloedtest aanbieden aan zwangeren met een verhoogd risico op een kindje met het syndroom van Down. Volgens gynaecoloog-in-opleiding Joanne Verweij van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) is dit een grote stap voorwaarts. De toegankelijkheid van prenatale screening kan volgens haar nog wel verbeterd worden. Op 29 april promoveerde Verweij op de implementatie van de bloedtest in Nederland bij hoogleraar prenatale diagnostiek prof. Dick Oepkes (LUMC). Het syndroom van Down is de meest voorkomende chromosoomafwijking bij levend geboren kinderen. In het eerste trimester van hun zwangerschap kunnen vrouwen een combinatietest laten doen: de kans op het downsyndroom wordt dan berekend met een echo, de leeftijd van de moeder en twee bloedwaarden. Bij een kans hoger dan 1 op 200 krijgt de zwangere vervolgonderzoek aangeboden. Tot voor kort was hierbij de keus beperkt tot een vlokkentest of vruchtwaterpunctie. Deze invasieve testen geven een klein risico op een miskraam. Sinds deze maand is als vervolgtest ook een bloedtest beschikbaar, een veiliger alternatief. De nieuwe test (niet-invasieve prenatale test, NIPT) maakt gebruik van fragmenten DNA van de foetus die vrij rondzweven in het bloed van de moeder. Als er meer DNA van chromosoom 21 aanwezig is dan je zou verwachten, dan is dat een sterke aanwijzing dat de foetus het syndroom van Down heeft. Verweij: “De NIPT is zeer accuraat, maar zwangeren en zorgverleners moeten wel beseffen dat een positieve NIPT-uitslag niet altijd betekent dat de foetus downsyndroom heeft. Voor het eventueel afbreken van een zwangerschap is bevestiging met een invasieve test dan ook noodzakelijk. We verwachten wel dat door invoering van de NIPT zo’n 80 procent minder invasieve testen nodig zijn. Het belangrijkste voordeel is dat er minder miskramen door een punctie zullen optreden, maar ook zullen er veel minder vrouwen angst hebben.” Het aantal vrouwen dat in Nederland een prenatale test laat uitvoeren is relatief laag, ongeveer 25 procent. Onderzoek van Verweij onder zwangere vrouwen laat zien dat dit percentage door invoering van de bloedtest waarschijnlijk sterk zal stijgen. Meer dan de helft van de vrouwen die eerder prenatale screening af zou wijzen, zou wel kiezen voor de NIPT. “Dit betekent overigens niet automatisch dat daarmee ook het aantal zwangerschapsafbrekingen evenredig zal toenemen”, zegt Verweij.“Uit het onderzoek bleek namelijk ook dat veel vrouwen wel op de hoogte willen zijn van de aanwezigheid van het syndroom van Down, maar er toch voor zouden kiezen de zwangerschap te behouden.” Het fundamentele doel van prenatale screening is het bevorderen van de geïnformeerde besluitvorming.Verweij is dan ook van mening dat vrouwen zoveel mogelijk keuzevrijheid moeten hebben als het gaat om prenatale screening. In de huidige situatie is de NIPT alleen beschikbaar voor vrouwen met een positieve combinatietest, en deze combinatietest wordt niet vergoed voor vrouwen jonger dan 36. Volgens Verweij zorgt dit voor ongelijke toegang tot de zorg en beperkt dit de keuzevrijheid. Er is dan ook veel discussie over op welke plaats in de keten de NIPT aangeboden zou moeten worden.

Het vaccin tegen door hpv veroorzaakte baarmoederhalskanker verhoogt niet het risico op een miskraam. Dat schrijven onderzoekers van het Amerikaanse National Cancer Institute in het British Medical Journal. Rond de vaccinatie tegen hpv doen soms allerlei verhalen de ronde, onder andere over een verband tussen het vaccin en miskramen. Aan het Amerikaanse onderzoek deden 26.130 vrouwen tussen 15 en 25 jaar mee. De onderzoekers vonden geen aantoonbaar verband tussen het vaccin en een verhoogde kans op miskramen. Ook een zorgvuldig uitgevoerde secundaire analyse bracht een dergelijk verband niet aan het licht.

Anna Musters: ‘Reproductive choices in women with ovarian poor reserve and recurrent miscarriages’. Wereldwijd krijgen vrouwen hun eerste kind op steeds latere leeftijd. Het uitstellen van de kinderwens heeft grote gevolgen, omdat de kans op subfertiliteit en miskramen toeneemt. Musters onderzocht het effect van een injectie met een hormoon (gerecombineerd luteïniserend hormoon rLH) op de kwaliteit van embryo’s van vrouwen boven de 35 jaar die IVF ondergaan. Het verschil in het aantal zeer goede embryo’s in de rLH groep (17 procent) met dat van de controlegroep (11 procent) was niet statistisch significant. Vrouwen die op latere leeftijd zwanger worden, na IVF of na natuurlijke conceptie, hebben een grotere kans op een miskraam. Er is onvoldoende bewijs om bij paren met herhaalde miskramen embryoselectie aan te bevelen.